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—第四章 经办管【理服务?
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第二十五》条 :经办机构有权掌【握定点医疗机—构运行管理》情况从定《点医疗?机构获?得医保费用》稽查审核、绩效考核!和财务记账等—所需要的《信息数据等资—料定点医疗机构【实行属地管理经【办机构对属》地定:点医疗机构为—本地和?异地参保《人员提供的医疗服务!承担管?理服务职责
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第二?十六条? 经办机构》应当:完善定点《申请、组织评估【和协议签订》、,协议:履行、?协议:变更和?解除等管《理,。流,程,制定经办《规程为定点医疗机构!。。和参保人员提供优】。质高效的经办—服务
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第二十七条 【经办:机构应做好对定点】医疗机构医保政策、!管理制度《、支付政策、操作】流程的?宣传:培训提供医疗—保障咨?询、查?询服务
第二十八!条 :经办机构应当落实医!保支付政策加—。强医疗保障基金【管理
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第二十《九条 ?经办机?构应当?建立:完善的内部》控制:。制度明确对定点医疗!机构:申报费用的》审核、结算》、拨:付、稽核等岗位责任!及风险防控机制完】善重大医保费—用支出集体》决策制度
第【三,十条 经办机构应】当加强医《疗保障基金支出管】理,通过智能审核、【实时监控、现场【检查等方式及—时,审核医疗费用对定点!医疗机构进》行定期?。和不定?期稽查审核》。按协:。议约定及《时足额向定点医疗】机构拨付医》保费用原《则,上应当在定点医疗】机构申报《后30个工作日内拨!付,符合规定的医保费】用,。
第?三十:。一条: 有条件的统—筹地区经《办机构可以按—国家规定向》定,点医疗机构》预付一部分》医保资金缓》解其资?金运行?压力在突发》疫情等紧急情—况,时可:以按国家规定预拨专!项资:金
第三十二【条 定点医疗机构】违规:申报费用经审查【核,实的经办机构不【予支付
第—三十三条 经—办机构应《当,依法依规支付—参保人员在定点医疗!机构发生的》医,疗费用为参》保人:员提:供医保政策咨询【除急诊和抢救外【。参保人?员在非定点医—疗机构就医发生的】费用医疗保障基金】不予:。支,付
第三十四条】 经:办机构向社会公【开医保信息系统数】据集和接口标准定点!医疗机构自主选择】与医保对接的有关】信息:系统的运《行和维护供应商经办!机构不?得,以任何名义收取任】何费用及指定供【应商
第三十五条! ,。经办机构应遵守数】据安全有关制—度保护参保人员隐私!确,保医疗保障基金【安全:
第三《十六条 《经办机构或》其委托符合规定的第!三方机构对定点医】疗,。机构开?展绩效考《核,建立动态管理—机制考核结果与【年终清?算、质量保证—金退还?、协议续签等挂【。钩绩效考核办—法由国家医疗保障】部,门制定?省级医疗保障部门】可制定具体考—核细则经办机构负】责组:织实施
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第三十《七条 对于定点医】。疗机构结算》。周期内未超过总额控!制,。指标:的医疗?费用经办《机构应根据协议按时!。足,额拨付对《定点医疗机》构因参保人员就医】。数量:。大幅增加等形—成的合理《超支给予适当—补,偿
第三十—八条: 经:办机构发现》定点医疗机构存在违!反协议约定情—形的可按协议约【定相应采取以—下处理方式
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《 (一)约谈—医,疗机构?法定代表人、主要负!。责人或实际控—制人;
— ?(二)?暂停或不予拨付费用!;
?。 (三—)不予支付或追【回已支付的医保【费用;
【 (四)要求定点!医疗机构按照—协议约定支付—违约:金;
【 (五)中止相关责!任,人员或者所在部门】涉及医疗保障基金使!用的医疗服务;【
—(六)中止》。或解除医保协—议
第三十—九条 经办机构【违反医?保协议的定点—医疗机构有》权要:求纠:正或者提请医疗保障!行政部门协调处理、!督促整改也》可以依?法申:请,行政复议或者提【起行政诉讼
】 医疗》保障行政部门—发现经办机》构存在违反医保协】议的:可视情节相应—。。采取以?下处理方式约—谈主要负责人—。、限期整《改、通报批评对相关!责任:人员依法依规给予处!。分
? 医疗—保障:行政部门发》现经办机构违反【。相,关法律法《规和规章的》依法依规进行处理
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