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—第四章 经办管理】服务
第【二十五?条, 经:办机构?有权掌?握定:点,医疗机构运》。行管理情况从—定点医疗机构获【得医保费用稽查审】核、绩效考》核和财务记账等所需!要,的信息?数据等资料定点【医疗机?构,。实行:属地管理经办机构】对属:地定点医疗机构【为本地和异地参【保人员提供的医【疗服务承担管—理服务?职责
第二十【六,条 经办机构应当】完善定点申请、【组织评估和协议签】订、协议履行、协】议变更和《解除等管《理,流程:制定经办规程为定点!医疗机?构和参保人员提供】优质高效的》经办服务
—第二十七《。条 经?办机构应做好—对定:点医疗机构医保政】策、管理制度—、支:付政策、操作—流程的宣传》培训提供医疗保【障咨询、《查询服务
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第二十八条 经】办机构应《当落实医保》支付政策加强—医疗保障基》金管理
第二【十九条 经办机【构应当建立完善的内!部控制制度明确对】定点医疗机构申报费!用的审核、结算、拨!付、稽核等岗—位责任及《风险防控机制—完,善重大医保》费用支?出集体决策制度【
:第三十条 经—办机:构应当加强医疗【保障基金支出管【理通过?智,能审核?、实时监控》、,现场检查等方式及时!审,核医:疗,费用对?定点医疗机构进行定!期和不定期稽—查审核按协议—约定及时足额—向定点?医疗机构拨付医保】费,用原则上应当在定】点医疗机构申报【后30个工作—。日内拨?。付符合规定的医【保,费用
《第三十一条 —有条件?的统筹地区经办【机构可以《按国家规定向定点】医疗机?。构预付一部分医【保,资金缓解其》资,金,运行压力在突—发疫情等紧急情况时!可以按国家规定【预拨专项资金
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第三十二条 定】点医:疗机构违规》。申报费用经》审查核实的经办机】。构不予支付
第三!。十三条 经办机【构应当依法》依,规支付参保人—员在定点医疗机构发!。生的医疗费》用为参保《人员提供医保—政策:咨询除急诊和抢【救外参保《人员在非定点—医疗机构就》医发生的费》用医疗保障》基金不予支付
第!三十四条《 经办机构向社会】公开医保信息—系统数据集和接口标!准定:点医疗机构自主【选择与医保对接的】有关信?息系统的《运行和维护供应【商经:办,机构不得以任何名义!收取任何费用及指】定供应?商
第三十五条】 经办?。机构应遵守数据安】全有关制度保护参保!人,员,隐私确保《医疗保障基》金安全
第三【十六条 经办机构或!其委托符合规定【的第三方机构对定点!医疗:机构:开展绩效考核建【立动态管理机制考核!结果与年《终清算、质量—保证金?退,还、:协,议续签等挂》钩绩效考核办法【由国:家医:疗保障部门》制定省?级医疗?保障:部门可制定具体【考核细则《经办机构《负责组织实施—
:第三十七《条 对于定点医【疗机构结算》周期内未超过总【额控制?指标的医《。疗费:用经办?机构应根据协议按时!足额拨付对定点医疗!机,构因:。参保:人员就医数量大【幅增加?等形成的《合,理超支给予》适当:补偿
第》。三十八条 经办【机构发现定点医疗】机构存在违反—协,议,约定情形的》可,按协议?约定相应采》取以下处理》。方式:
: (一)约谈!医疗机构法定代表】。人、主要负责人【或,实际控制人;
】 : (二)暂停【或不:予,拨付:费用:;,
》 (三)《不予支付或追回已支!付的:医,保费用;
! (四)要求定点医!疗机构按照协—议约定支付违约金】;
(】五)中止相关—责任人?员或者所在部门涉及!医疗保障基金使【用,的医疗服务;—
《 (六)》中,止或解除医保协议】
第三十九条 经!办机构违反医保【协议的定《点医疗?机构有权《要求纠?正或者?提请:医疗:保障行政《部门协调处理、【督促整?改也可以依法申请】。。行政复议或者提【起行政?诉讼:
《。 :医疗保障行》。政部门发现经办机构!存在违反《医保协议《的可:视,。情,节相应采取以下处】理方式约谈》主,要负责?人,、限期整改、通【报批评对相关责任人!员依法依规给—予处分
】 医疗保障行政【部门发现经》办机构违反相关【法律法?规和规?。章的:依法依规《进行处理
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