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《 第:。四章 ?经办管理服务
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第二十五条【 经:。办,机构有权掌握定点医!疗机构?运行管理情况从定】点,医疗机构获得医保】费,用稽查审《核,、绩效考《核和财务记账—等所需要的信息【数据等资《料定点医《疗机构实行属地【管理经办机构—对属:。地定点?医疗机构为本—地和异地参保人员】提供的医疗服—务承担管理服务【职,。责
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第二十《六,条 经办机构应当】完善定点申请—、组织评估和协议签!订、协议履行、协议!变更和解除》等,管理流程制定—经办规程为定点【医疗机构和》参保人?。员提供优《质高效的经办—服务
第二十【七条 经办机构【应,做好对定《点医疗机构医—保政策、管理制度、!支付政策《、操作?。流程的宣传培训【提供医?疗保障咨询、—查询:服务
《第,二,十八条 经办机【构应当落实医保支】付政策加强医疗保】障基金管理
【第二十?九条: 经办机构应当【建立完善的内—部控制制度明确【对定点医疗机构申】报费用?的,审核、结算、拨付、!稽核等岗位责任【及风险防控机制【完善:重,大医:保费用支出集体决策!。制度
第三十条 !经办机构应当—加强医疗保》。障基金支出管理通过!智能审核、实时监】控、现场检查等【方式及时审核医疗费!用对定点医》疗机构?进行定?期和不定期稽—查审核按《协议约定及》时足额向定点医【疗机构拨《付医:保费用原则上应【当在定?点医疗机《构申报后30个工作!日内拨付符》合规定的医保—费用
第三十一】条 有条件的—统筹地?区经办机《构可以?。。按国家规《。定向定点医》疗,机构:预,付一部?分医保资金缓解【其资金运行压力在】突发疫情等》紧急情况时》可以按国家规定预】拨,专项资金《
第三十》二条 定点医—疗机构违规申—报费用?经审查核实的经办机!构不:。予支付
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第三十三条 经】办机构应当》。依法依规《。支付参保人员在【定点医疗《机构发生的》医疗费?用为参保《人员提供医保政策咨!询除急诊《和抢救外参保人员】在非定?点,医疗机?构就医?发生的费用医—疗,保障基金不》予支付
第三十四!条 经办机构向社】会公开医保信息系统!。数据集?和,接口:标准定点医疗机构自!主选择与医保对【接,的有关?信息系统的运行【。。和,。。维护供应商经办【。机构不得以》任何:名义:收,。取任何费用及指定供!应商
第三—十五条 经办—机,构应遵守数》据安全?有关制度保护参保人!员隐私?确,保医疗保障》基金安全
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第三十六》条 经办机构或其委!托,符合规定的第三方】机构对定《点医疗机构》开展绩效考核建立】动,。态,管理机制《考核结果与年终清】算,。、质:量保证金退还—、协议续签》等挂钩绩效》考核:办法由国家医—疗保障部门制—定省级医疗保障部】门,可制定具体考核【细则经办机》构,负责组?织实施?
:。第三十七条 —对于定点医》疗机构结算》。周期内未《。超过总额控制—指标:的,医疗费用经办机【构应根?据协议按时足额拨付!对定点医疗机构因参!保人员就医数量【大幅:增加等形成的合理】超支给予适当补偿
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第三十《八,条 经?办机构发现定点医】疗机构存在》违反:协议约定情形的可】按协议?约定相应采取—以下处理方式
】 ? (:一)约?谈,医疗机构《法定代表人、主要负!。责人或实际》控制人;
! (二?),暂停或不予拨—付,费用;
!(三:)不予支《付或追回已》支付的?医保费用;
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(四)】要求定?点医疗机《构按照协议约定【支,付违约金;
】 : (五)中止相关】责,。任人:员或者所在部—门涉及医疗保—障基金使用的医【疗服:务;:
(六)!中止或解除医保协】议
第三》十九条 经办机构】违反医保协议的定点!医疗机构有权要求】纠正:或者提?请医疗保障》行政部门协调处理】、督促整改也可以】。依法申?请行政复议》或,者提起行政诉讼【
》 医疗保障行政【部门发现经办机构】存在违反医》保协议的可视情节相!应采取以下》处,理方:式约:。谈主要负责人、限】期整改、《通报批评对相—关责任人员依—法依规给《予处分
】 医疗保障行政部门!发现经办机构违【反相:关法律法规》和规章的依法依规进!行处理
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