第【七章 风险调—节
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第四《十条 大《病保险合作》。协议及合《同应按照收支平【衡、保本微利原则合!。。理设:计风:险调节机制并明【确风险?调,节的启动条件与实现!方式
第》四十一条 保险公】司应当与政府—相关部门《协商认定大病保险】。政策性亏损的—。定义、范围和具【体分摊?比例并在大病—保险合?作协议中予以载明】大病保险政》策性亏损一》般包括?
—(一)?在执行?合,。。作协议过程中—由于基本医》疗保险政策、大病】保险:政策(含倾斜政策】)、基本医疗—保险药品目录、基】本医疗保险》诊疗:项目目录、基本医疗!保险医疗《服务设施范围、【大病保?险,合规药品《诊疗:目录及服务设施【范围:等相关政策调整导】致大病保《险赔付支出和运营】成本增加而形成【的亏损
【 (?。二)在执行》合作协议《过程中发生地震、洪!水等自然灾》害或重?。。大公共卫生事件,造!成大病保《险,。赔付支出增加—而形成的亏损—
: (三)经与!政府:相,。关部门协商认定【为政策性亏损的其他!情,况,
第?四十二条 在大病保!险业务每《一保险期间结—。束后:保险公司应根—据实:际经营结果、医保政!策调整和医疗费【用变化情《况,依据合?作,协议与政府相关部】门协商调整下一保险!期间的保险责任、】保险费率等并对保险!期间的超《额结余和政策性亏】损等情况进行风险】调节
第四十三条! 根据?清算结果经》双,。方确认存在超额结】余,的应根据合同—约定按照规范—。的财务处《理方式将需要返还的!超额结?。余资金返还基本医保!基,金账户
【 确认存在政策性!亏损的由政府相【关部门?按照:合同:约定分?摊,比例给予保》险公司政策性补贴或!执行约定的其他处】理方式?
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第:四十四条 保险【公司与政《府相关?部门:共同建立《风险调节基》金的大病保险合作】期满后若风》。险调节基《金结余为《正结余部分应—按照:协议约定的比—。例,。。返还基本医保基金账!户;若结余为负应】。按照协议约定方式处!理
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