》 第四？章 业务服务规范】 第十五条　！保险公司《承办大病保》险业务应当》按照长期健康保【险的经营《标准完善组》织，架，构健全规章》制度加？强人员配备提—升专业经营和服务】水平： ，     保险【公，。司，不得将大病》保险服务《整体外包给其他单】。位 第十》六条　保《险，公司应本《着便民、高效原【则通过以下服务【场，所做好大病保险服】务工作   【  （一）依法【。设，立，的保险公司分支【机构； 》    （》二）保险公》司与：政府相关部》门合作的《联合办公场所； ！  ：  （？三）经？地方政府或》相，。关部门同《意的其他形》式 ？    在统筹地】区内大病《保，险服务？场所设置原则上应与！。基本医疗保》。障服务网点相匹【配在每？个县（市、区）行政！区划内至少有—1个服务场》所具体要求应以合作！协议为准   】 ，。。 大病保险》服务场所应》配备具有明确—标示：的柜台和服务人员】,应具？备，理赔：申，请、信息查询、【政策咨询、投诉受】理、政策宣》传等服务能力 【     除依【法设：立的保险《公司分支机构以外】其他大病保》。险服务场所不得【经营大病保险以【外的保险《业务 第十七条　！保险公司《应根据协议》要，求和实际需》要配：置大病保险服—务队伍？每个大病保》险项目应《配，备具有医学相关专业！背景的专职工作人】。员     【保险公司应建—立大病保险》服务队伍的学习【培训：和考核制度保—证服务人员每年接】受大病保险、基【本医：保，、医疗救助等—政，策理论？和，。业务：。技能：培训,？。累计不少于4—0，小时并记入培训【档案 第十八【条　保险公司应建】立以被保险人满意】度为核心的》大病保险服务评价】体系：不断提？高服务？人员综合素质和业】务能力 第十九条！　保：险公司大病保—险信：。息系：统应具备信》。息采集与变更—、，支付：结算、？信息查询、》统计分？析等功能并实现与】财务系统数》据的：自动：流转确？保业务数据与财务数！据一致 第—二十条　保险公【司应与？政府有关部》门加强沟通取得支】持推进大病保险信】息系统与基本医保信！息系统？、，。医疗机构信》息系统及医疗救助】信息系统之间进行】必要的信息共享【实现：被，保险人信《息和医疗行为、诊】疗信：息、医疗费用信息】的互联互通 —   ？  保险《公司应加《强信息系统的管理和！维护严？格，保密制度《和用户权限管理切实！。保护被保险》。人信息安全 第二！十一条？　保：险，公司原则上应向被】。保险人？提供：“一站？式，”结算服务   ！  （一）》即时结算为被—保险人？提供医疗机》构端的大病保险【。即时结算即被保【。险人结算《时无需支付应由大病！保险赔付部》分的医？疗费：用 ：     （二）网！点结算客观上—无法实现即》时结算的应参—照基本医《保管理？。模式在联合》办公点实《现基本医保与大病保！险同步结《算或为被保》。险人：提供网？点异地结《。算服务 《 第二十《二条　？对于无法实现“一站！式”结算的赔案【保险公司应提—供其他便捷的理赔】申请途径《并以适当《方式：一次性告知需要提供！的，。理赔资？。料并在理赔资料齐全！后及时做出核定；】情形复杂的应当在3！0日内做《出核定    】 除需要医》疗保障部门复核确】认的情况外保险【公司做出核定结论】。之日：起10？。日，。内完成支付》将理赔款划转—。至被保险人本人或其！。监护人银行账户被】保险人身故的按照有！关法律？法，规执行医疗费用由医！疗机构垫付的—情况：。除，。外 第《二十三？条　保险公》司应建？立符合大病保—险，业务：特点的理赔回访制度！对于“一站》式”结算《的案件保险公—司可在政府相关【部门的指导》下按需回访对于非】“一站式”》结算：的案件保险公司【应按：案件的一《定比例通过适—当方式？。进，行回：访回：。访应包括以》下内容   【  （一）》确认：被保险？人身份（姓名、社】会保障号或身—份证件号码）； 】     （—二）确认被保险人】是否收到大病保险】赔付资金及金额【；   》  （三）询问被】保险：人对大病保险服【务满意程《度及意见《建议 《第，二十四？条　保险公》司可通过服》务场所、互联网【、定点医疗机构等】渠道协同政府相关部！门做好大病保—险政策宣《传工作向社会公【众公布？大病：保险：的，保障责任、服—务内容、服务—承诺、理赔》流程及？联系方？式，、咨询投诉方式【切，实维护好被保险【人的：合法权益接受社【会监督？。 第二十五条【　保险公司》应在验证《被保险人身》份信息后为其—提供大病保险合【同信息、调查信息】、，赔付状态及赔—付金额等查询服务经！政，府相关部门授权保】险公司？也可提？供本：人，。的基本？医保报销信息—、医院结算状—态的查询服》务 第二十六条】　，保险公司开展大【病保险？。业务：可配合政府相关【。部门探索为被—保险人？提供健康档案、风】险评估？、健康管理等服务】努力：。。提，高被保险人的—健康水平《 第二《十七条　保险公司应！。在政府相关部—门的支？持下通过智》。能审核系统、医疗】巡查、驻《院监督、病案评估及！优化支付方式—等措施对纳入支付】范，围的医疗行为的【真实性和《合规性进行审核剔】除虚假就《医、违规医疗—等，费用；并可就—医疗行为的》。相，关情况向有关部门或！医疗机构提出—建议 ？     》保险公司应》。探索：建，立医疗行为及费用管！控的内部激励—机，制，提高大病保》险医疗核查效果 】 第二十《八条　保《险公司应规范做好】。大病保？险理：。。赔档案管《理可采用电子—档案方式将》招投标？文件、项《目协议及合》同、承？保及理赔纸质材料等！。文字资料扫描入档 ！   ？  理赔档案应实】。行“一案一档”方式！保存并建立赔案号、！。被保险人身》份信息索引方式【以便：于查询 》