第五—。章 医疗保险待遇 ！ ， 》     第四【十五条  参—保人自办理参—保手：续、缴交医》疗保险费《次月1日起享受【本办法规定的—医，疗保险待遇每月【20日？前申报参《保的按当《月参：保处：。理;每？。月20日后申报参保！的按次月参保处【理， —    参保—单位、参保人中【断缴交？医疗保险费的自【中，断缴交？。的，次月1日起》停止享受医疗保【。险统筹基金支—付的医疗保险—待遇但其个人账【户余额可继续使【用 ？   — ， ，为本市户籍的婴幼】儿，办理参保手续—的从申请当月开【。始缴：费，并从缴费《的次月起享受医疗】保险待？。。遇;在？入户之？日，起30天以内凭婴幼！儿出生证明和母亲】身份证复印件办理参！保手续的可从其出】生之月？起缴费？并自出生之》。日，起按本办法》有关规定《享受医疗保险待【遇 —    《 本办？。法第十？条规定由所在学【校、科研院》所或托？幼机构统《一办理参保手续的学！。生、：幼儿自当年》9月至次年8月享受！医疗保险待遇 ！ ：     第四十】六条  基》本医疗保险药品【、诊疗项目、—服务设？施标准的《目录按照国家及【广东省公布的目录】执行 《     】地方补充医疗保【险药品目录和诊疗】项目：范，围、大型《医，疗设备检查和—治疗项目《范围按市《社会保险行政部门会！同市卫生部》门制：定公布的目录执【行 ：   【。  特殊医用—。材料、人工器官、】单价在100—0元：以上的？一次性医《用材料？的，范围及其列入—基本医疗保险统筹】基金记账范围的【最高支？付限：额按市社会保险【行政部门《公布的范围》和最高支《。付限额执行 【。 ？    《 第四十七条  】基本医疗保险—。一档参保人》。个人账户用于—支付参保人》门诊基本医疗费用】、地方补《充医疗费用、在定点！零售药？店凭本市市内定点】医疗机构医生—。开具的处方购买【医疗保险目录—范围内药《品的费？用个人账户不足支付！。部分由个人自付 】 ：     基本！。医疗：保，。险一档参保人—连续：参保：。满一年在同一医疗保！险年度？内个人自付》的门诊基本医疗费用！。和，地方补充医疗费【用超过本《市上年度在岗—职工平均工》资5%的超过部分】由基本？医疗保险大病统筹】。基金或地《。方补充医《疗保险基金按规定】支付70%参保人】年满70周》岁以上？的，支付：80% —   》  享受前款规【。定待遇？的参保人不享受第】四十九条规》定的待遇 】    》 享：受本办法第五十条】、第五？十一条、《第，。五十二条、第五【十三条规《定待遇的不享—受本条第二款规定的！待遇： 《     第四十！八条  基本医疗保！险，一档参保人个人账户！积累额超过本市上】年，度在岗职工平—均工资5%的超过】部分可用《于支付以下费—用: —       】。  (一)本人在】定点零？售药店？购，买基本医《疗保险和地方—。补充医疗保险—药品目？。录范围内的非处方药！品费用; 【       ！  (二)本人及其！已参加？。本市基本《医疗保险的配偶和直！系亲属在《定点医疗机构就诊时！自付的基本医疗【费用、地方补—充医疗费用;— —。     》   (三)—本人及其已参加本市！。。基本医疗保》险的：配偶和直《系亲属？的健：康体检、预防接【种费用;《 ： ：  ？ ，      (四】)国家、广东—省及本市规定的其】他，医疗：费用 】 ，   ？第四十九条  基】。本医疗保险一档【参，保人在本市定点社康！中心发？生，的基本医疗费—用和地方补充—医，疗费用70%由其个！人账户支付30%由！基，本医疗保险大—病统：筹基金、《地方补充医疗—保险基？金按规定支》付但以下项目费【用除外: 》 》 ，      — ，(一)口腔科治【疗费用; ！。       【  (二《)康复理疗费用;】 —     》   (三)—大，。型医疗设备检查治】。疗费用; 》。。。   【 ，  ：   (《四)市政府规定的其！他，项目费用《 ？   》  第五十条  基！本医疗？保险一档《参保人在本市定【点医：疗机构门诊做大型医！。。疗，设备检？查，和治疗所发生的基】本医：疗费用？、地：方补充？医疗费用《80%由《基本：医疗保险大病—统筹基金、》地方补充医疗保【险基金按《规定支付 —  》   第五十一【。条  参《保人有下列情—形之一的享受门【诊大病待遇: 【  —    《   (一)慢性肾！功能衰竭门诊透析;！ ：。      ！   (二)列入】医，疗保险支付范围【。的器官？移植后门诊用抗【排斥药; 】 ，     》    (三)【。。恶性肿瘤门》诊化疗、介入—治疗：、放疗或核素治【疗;  ！ ，      (四)！血友病专科门诊【治疗：; 《      】   (五)—再生障？碍性贫血《专科门诊治疗—; 》   《   ？   (《六)地中海贫血专科！门诊治？疗; 》   》。      (七】)颅内良性》肿瘤专科《门诊治疗; 【    【   ？  ：(八：)市政？府批准的其他—情形：。 ？    — 第五十二条  参！保人申请享受门【诊大病？待遇：的应向市社会保【险机构委《托的：医，疗机构申请认—定经市社会保险机】构，核准后？凭大病诊断证明【和，大病门？。诊病历在定点医【疗机构就医 ！ ， ，    参保人连】续参保时《间满36个月—的，自其申请之日起享受！大病门诊待遇;连】续参：保时间未满3—6个：月的自市社会保【险，机构核准之》日，起享受大病门诊【待遇享？受大病门诊待—遇的参保人发—。生的基本医疗费用】、，地方补充医疗费用】分别由基本医疗【保险大病统筹基金、！地方补充医》疗保险基金按—以下比例《支付: —。      】   ？(一)连续参保时】间未：满12个月的支付比！例为：60%; 】    》 ， ，  ： (二)连续参保】时间：满12个月》未满36个月的支】付比例为75%;】  【     》 ， (三)连续参保时！间满36个月的支】付比例为90%【 《     第【五，十三条  参保人因！病情：。需要发生的》。普通门诊输》血费基本医》疗保：险，一档参保人由基本】医疗保险大病统筹基！金支付90%基本】医疗保险二档和三】档参保人由》基本医疗保险大病】统筹基金支付70%！  【   第《五十四条《  基本医疗保【。险二档、三档参保人！在本：市选定社康中心发生！。的门诊医疗费用按】。以下规？定处理: — ：。        ！ ，(，。。一)属于基本医【。。疗保险药品》目录中甲类药品【和乙类药品》。的分别由社区门【诊统筹基金按80】。%和60%的比例】支付; ！  ：      (二)！。属于：基本医疗保险目录内！单项诊疗项目或医用！材，料的由社区门诊统筹！基金支付90%但最！高，支付金额《不，超过120》元 ：  —   参保人因病】情需要经结算医【。院同意转诊到—其他医疗机构发【生的门诊医》疗费用或因工外出】、，出差在非结算医【院发生？的急诊抢救门诊医】疗费用由社区门诊统！筹基金按《前款规定支付标准】的90%《。。。。。报销;其他情形【在，非结算医院发生的】门诊医疗费用社区门！诊，。。。统筹基金不予—报销 》     社区！。门诊统筹基》金在一个医疗保险年！度内：。支付给每位基本医】疗保险？二，档、三？档参保人《的门诊医疗费用【总额最？高不得超过100】0，。元 — ，    第》。五十五条《 ， 参保人《住，院发生的基本医疗费！用和地方补充医【疗费用未超过起付线！。的由参保《人支付;超过—起付线的部》分分别由基本医疗】保险大病统》筹，基金和地《方补充医疗保险基】金按规？定支付 》   —  起付《线按：照医院级别设—定市内一级以下医院！为100元二—级医院为2》00元三级医院为3！00元;市外医疗】机构已按规定办理转！诊或备案的为40】0，元未按规《定办理转诊或备案的！为1000》元参保人转诊—。到不同医院住院【治疗的分别》计算起？。付线 》 ，     第五】十六条  参保人】住院发生《的基本医疗费用和】地方补充医疗—费用：起付：线以上？部分：按以下规定支—。付: 《。     】    (一)参】保人：已在本市按月领取】职工养老保险—。待遇及按11.5】。%缴：交基本？医疗：保险费的支付—比例为？95%; ！。       【  (？二)基本医疗保险一！档参保人按》8，%缴：交基本医《疗保险费的及基本】医疗保险《二档参保人未在本】市按月领取职工养老！保险待遇的支—付比例为9》0%; 》  》    《   ？(三)基《本医疗保《险三档参保人按【规定：在市内一级》医院、二级医—院、三级医院、【。市外医院住院—就，医的支付比》例分别为8》5%：、8：0%：、75？%，、70%因工—外出、出差在非结算！医院因急诊抢—救发生的住》院医疗？费用按就诊医院【的住院支《。付标准的90%【。支付 —  ？   ？第五十七《条  参保人—住院使用基本医疗】保险诊疗项目范围】内，的特殊医用材料及单！价，在1000元以【上，的一次性医用—材料：、安装或置》换人工器官》由，基本医疗保险大病】统筹基？金按：下列规定支》付但最高支付—金额：不超过市《社会保险行政部门】公布的普及型—价格: 【       】 ， (一)属于—国产材？料的：按实际价格的90】%支付; — ，    —   ？  (二)属—于进口材料的按实际！价格的60%—支付 ？。 ？ ：   ？ 第五十八》条  ？参保人住《。院床位费由基本医】疗保险大病统—筹基金按实》际住院床位费支【付但不得《超过下列《规定标准: ！。       】  (一)基—。本，。。医疗保？险一档、二档参【保人最高支》付金：额为市价格管理部门！确，定的非营利性医疗】机，构普通病房》A级房间双人房床位！费政府指导价格【的第一档; ！    》   ？。。  ：(二：)基本？医疗保险三档参【保人：最高支付金额为市价！格管理部门确定【的非营利《性医疗？机构：普，通病房B级》房间三人《房床位费政府指导价！格的第一档 】  《  ：。。 第五十《九条  在本市按】月领：取职工？养老保？险，待遇或退休金—。并继续享受基—。本医疗保险》一档待遇的参保人】在领取养老保—。险待遇或退休金的】次月由？地方补充医疗保【险基金一次性支付】500？元体检补贴并按【下列标？准按月支付体检补助！。划入个人账户: 】  —       (一！)未：满70周岁的每【月20元;》。 ：    【     》(二)？满70周岁》的，。每月40元 ！     第六十！条  基本医—疗保险基金和—地方补充医疗保险基！金，设定支付《限额基本医疗保险】基金按？本办法规定》支付的基本》医疗费用超》过其支付限》。额的部分由地—方补充医疗保险基金！在其：支付限额内支付【 《     参【保人在？本市定点医疗—机构住？院发生的基本医疗】费用和地方补充医】疗费用超《出地方补充》医疗保险基金支付】限额的部分由地【方补充？医疗：保险基金《支付50% — ？     第六】十一条  每个医】疗保险年度基—。本医疗？保险统筹基金支付】限额根据参》。保人连？续参加？基本医疗保险的【时间：按下列标准执行: ！。 》       【 (：一)连续参》保，时间不满《6个月的为本—市上：年度在岗职工—平均工资的1倍【;  】    《   (二》)连续参保时—。。间满：6，个月不满12个月】的为：本，市上年度在岗职工】平均：工，资的2？倍; — ，   ？   ？   (三)连续参！保，时间满12个—月不满2《4个月的为》本市：上年度在岗职工平均！。工资的3倍; 【 ？ ：       【 (四)连续—参，保时间满24个月】不满：36个月的为本市上！年度在？岗职工平均工资的4！倍;  ！   ？ ，   (五)—连续参？保时间满36个【月不满72个月的】为本市上年度—在岗职工平》均，工资：的5倍; 》 ： ：        】 (六)连续—参保时间满7—2，个月以上的为本市上！年度在岗职工平均工！资的6倍《 ，     ！第六十二条》  每个医疗保险】年度地方补充—医疗保险基》金的支付限》额根据参保人—连续参加《地方补充医疗保险】的时间？按下：列标：准执行:《。   】    《  (？一)连续参保时【间不满6个月的【为1万元;》 《        ！ (二)《连续参保时间满6】。个月不满《12个月的为5万】元; 》 ， ，         ！(三)？连续参保《时间满12个月不】满24？个月的为1》0万元; 【     【  ：  (？。四，)连：续参保时间满24】个月：不满36个月的为1！5万元; 】      【   (五)连【续，参保时间满36个】月不：满7：2个月的为20万】元; —        ！ ，。(六)连续》。参保时间满7—2，个月：以上的为100【万元 ？    】 第六十三条 【 参保人按第—五十二条、第—六十一？条、第六十二条【计算的连续》参保时间《是指参？保人在本市》实际缴？纳医疗保险费—的连续时间》参保人在医》。疗保险年度内—。累计中断参保不超】过3个月的重新缴费！后其：中断前后的连续【参，保时间合并计—算，;超过？3个月的《重新计算 【 ， ，     参—保人一次性缴交医】疗保险费的自其缴】交月的次《月1日起逐》月计算？其连：续，参，保时间 《 《  ：   用人单位【按本办法规定参加】并补缴？应当：缴纳：的社会医疗》保险费、《滞纳金后补》缴前后的《参保时间合并—计算为？连续：参保时间 》  —   第六十四【条，  参保《人按：本办法规定转诊在市！外医疗机构发生的基！本医疗费《用和地？方补充医疗费用【经参保人申请—由市社会《保险：。机，构对实际发生的医】疗费用进《行审核按不高于本市！医疗收？费标准予《。。以报：销其：中属于个人账户支】付，的门诊医疗费用从】其个：人账户扣减》  【   第六十五条 ！ 按本办法》规定办理备》案的一档参保人在市！外医疗机构发生的】医疗费用以及—。二档、三档参保【人在市外医疗机构】发生的住《院医疗费用》经参保人申请由【市社会保《。险机构对实际—发生的医疗费用【。进行审核按》不高：于本市医疗收费【。标准予以报销其【中属于个人账户支付！的门诊医疗费用从】其个人账《户扣减 》 《    第六十六】条  参保》人，未，按本办法规定—办理转诊、备案在本！市市外定点》医疗机构、市外【非，本市定点医疗机构住！院发：生，的基本医疗》费用和地方补充【医疗费用分别—。按本办法规定支付标！准的90%、70%！支付： — ，   参保人—未，。按本：。办法规定办理转诊】、备案在非本—市定：点医疗机构门—诊发生的医疗费【用医疗保《险基金？不予：支，付，但属于个人账—户支付？范围的在个人账户】余额中扣减 】     第】六十七？条  基本》医疗保险三档参保】人未按本办法规定】办理转诊《手续到结算医院【外的本市市内定点医！疗机构？发生的住院医—。疗费用由医疗保险】基金：按本办法规定应支付！标准：的9：0%支付《 ，    】 第六十八条—。  参保人住院期】间变更医疗》保险形式的》其，住院医疗费用按【入院时医疗保险形】式的待？遇标准执行》 《   《  参保人》。符合出？院标准、应当出【院而不出院的自其】应，当出：院之：日起发生的住院【医疗：费用由其本人负担医！疗保险？基金不予支》付 》     第六】十九：条  ？参保人因下列情形之！一发生的医疗费用医！疗保险基金不予【支付: 《 》  ：      (一】)除本办法第四十七！条、第四十八条【。规定情形外自—。购药品的; — 《   ？      (二】)，应当从工伤》保险基金、生育保】险基金中支付的;】 ： ？ ， ，       (三！)，应当由？第，三人负担的》。;   ！  ：    (》四)应当《由公共？卫生负担的;—  【。。       【(五)到国》外、港、澳、台【就，医，的; 》 ， ，        】 (六)国》家、广东《省及本？。。市规定？。的基金不予》支付的情形 】   》  医疗费》用依法应《当由第三人负担第】三人不支付或—者无法确《定第三人的参—。保人可按《国家有关规》定，。向市社会保险机【构，申，请先行支付》。 ？  《  ：。 第七十条 — 参保人应当凭医】疗费用的原始凭证申！请报销市社》会保险机构》。对已报销的凭证【不予审核报销 】