第五—章 ：医疗保险待遇— — ：    第四十【五条 ？。 参：保人自办理参保【手续、缴《交医疗保险费—次月1日起享受【本办法规定的医疗】保险待遇每月20日！前申报参保的按当】月参保？处理;每月20【日后申报参保—的按次月参保—处理：  【   参保单位、】。。参保人中断缴交医疗！保险费？的，自中断？缴交的次月》1日起停《止享受医疗保险统筹！基金支付的医疗保】险，待，遇但其个人账—户余额可继续使【用 【    为》本市户籍《的婴幼儿办理参【保手续的从申请【当月开始《缴费：并，从，缴，费的次月起享—受医疗保《险待遇;在》入户之？日，起30天以内凭婴】幼儿出？生证明和母亲身份证！复印件办理参保手】续的可从《其出生之月》起缴费并自出—生之日？起按本办《法，有关规定享受—医疗保险待遇 【 ？    》 本办法第十条规】定由所在学》校、科研院所—或托幼？机，构统一办理》参，保，手续的学生、幼儿】自当年9月》至次年？8月享受医疗—保险待遇 ！     第四十】六条  基本医疗】保险药品、诊—疗项目、服务—设施标准的目录【按，照国：。家及广东《省，公布的？目录：执，行， ：。   —。  地方补充医【疗保险药品目录和诊！疗项目范围、—大型医？疗设备检查》。和，治疗项目《范围按市社会保【。险行政部门会—同市卫生《部门制定《公布的目录》执行 【     特—殊医用材料、人【工器官、单》价在1000元【以上的一《次性医用材料的范】围及其列入》。基本医疗《保险统？筹基金？记账范？围，的最高支付限额按市！社会保险《行政部门公布的范围！和，最高：支付限额《执行 —     第【四十七？条  基本》医疗：保险一档参保—人个人账户》用于支？付参保人《门诊：基本医疗《费用、地方补充医疗！费用、在定点零【售药店凭本市市【内定点医《疗机构医生》开具的？处方购买医疗保【险目：录，范围：内药：品的费用个人账户】不，足支付部分由个人自！付， —。    基》本医：疗，保险一档《参保：。人连续参保满一年】在同一医疗保险年度！内个人？自付：的门：诊，基本医疗费用和地方！补充医疗费》。用超过本市上年度】在岗职工平均工资5！%的超？过部分由基本—医疗保险大》病统筹基金或—地方补？充，医，疗保险基金按规定支！付，70：%参保人《年满70周岁以上】的，支付80%》。    ！ 享受前款》规定待遇的参保【人不：享，。受第四十九条规【定的待遇 —     享！受本办法《第，。五十条、《第，五十：一条、第五十—二，。条、：第五十三条规—定待遇的不》享，受本条？第，二，款规定的待遇 ！   》 ， 第四十八条 【 基本医《疗，保险：一档参保人个—人账：户，积累额超《过本市上年度在【岗职工平均工资5】%的超过部分—可用于支付以下费用！: 》        ！ (一)本人—在定：点零：。售药店购买基本【医疗保险和地方【补充医疗保险药品】目录范围内》的非：处方药品费用; 】    】     (二)本！人及其已参》加本市基本医疗保】险的：配偶和直系亲—。属，在定点医疗》机构就诊时自—付的基本医疗费用】、地方补《充医疗？费用; ！    《  ：  (三)本人及其！已参加本市基本【医疗保险的配偶和直！系亲属？的健康？体检、？。预防接种费》用; 《。      ！ ，  ：(四)国家、广【东省：及本：市，规定：的其他？医疗费用 【    — 第四？十九：条，  基本医疗保【险一档参保》人在本市《定点社康中心发生】。的基：本医疗费用和地方】补充：医疗费用70—%由其个《人账户支付30%】由，基本医疗保险—大病统筹基金、地】方补充医《疗保险基金》按规定支付但以下项！。目费用？除，外: 【         ！(一)口腔科治疗费！用; 【    《     (—二)：。康复理疗费》用; —    》     (—三)大型医》疗设备检查治疗【费用; —      】   (四)市政】府，规定的其《他项：目，费用 —   《  第五十条 【 基本医疗保险一】档，参保人在本》市定点？医疗机构门诊做大】型医疗设备检查和】治疗所发生的基本】医疗费用、地—方补充医疗费用80！。%由基？本医疗保险大病【统筹基金、地—方补充医疗保—险基金按《规定支付《    ！ 第五十一条  】参保人有下列情【形之一的享受门诊大！病待遇: 】 ，     》    (一)慢】性肾：功能衰竭门诊—透析; —      】   (二)—列，入医疗保险支付范围！。的器官移植》后，门诊用抗排斥药;】 ？ ，        ！ ，(三)恶性肿瘤【门诊化疗、介入治】疗、放疗或核素治疗！; 【    《    《(四)血友病专科门！诊治：疗;： —        (！五)再？生障碍？性贫血专科门诊治疗！; 》        ！ (六)地中海【贫血专科门》诊治疗; —。 ： ，         ！。(七)颅内良性肿】瘤，专科：门诊：治疗; 《   【。   ？。   (八)—市政府批准的其他情！。形   ！  第五《。十二条 《 参：保人申请《享受门？诊，大病待遇的应—向市社会保险机【构委托的医》疗，机构申请认定经市社！会保：险，机构核准后凭大【病诊断证《明和大病门诊病历】在定点医疗机构就医！ —    参保人连】续参保时间满36个！月的自其申请之日】起享受？大，病门诊待遇;连【续参保时间未满【36个月的》自市社会保险—机构核准之日—起享受？大病门诊待遇享【。受大病门《诊待遇的参保人发生！的基：本医疗费用》、地：方补充医疗费用【分别由基本医疗保】险大病统筹基金【、地方补充医疗保】险基金按《。以下比例支付—:， ： ：    》  ：   (一)连续】参，保时间未满1—2个：月的：支付比例为60%;！ 》       【  (？二)连续参》保时间满12个【月未满36个月的】支付比例《为75%; ！   《      (三】)，连续参保时》间满：36个月的支付比例！为9：0%：。 ，    】 第五十三条  参！保人因病情》需要发生的普通门】诊输血费基本医【。疗保险一档》参保人由《基本医疗保险大病统！筹基金？支付90%基本医】疗，。保险二档和三档【参保：。人由基本医疗—保险大病统筹基【金支付70% 】 ： ，     第五十】四条 ？ 基本医《疗保险二档》、三档参保人在【本市选定社康中心发！生的门诊医疗—。费用按以下规—。定处理: —。  》    《  ： (一)《属于基本医疗保【。险药品？。目录：中甲类药品和乙类药！品，的，分别：由社区门诊统筹基】金按80《%和6？0，%的：比例支付《; ？     】    (二)属于！基本医疗保险目录内！单项诊疗项》。目或：医用材料的由社区门！。诊统筹基金支付9】0%但最《高支付？金额不？超，过，120元《 ：     参！保人因病情需—要经结算医院同意】转诊到其他医疗【机构发生的》门，诊医疗费用或因工】外出、出差在非结算！医院：发生的？急诊抢？救门诊医疗费用由社！区门诊统《筹基金？按前款规定支付标】准的9？0%报销;》其他：情形：在非结算医》院发生的《门诊医疗费用—社区门？诊统筹基金》。不予：报，销  】   社区门—诊统筹基金在一个】医疗保险年度内支付！给，每位基？本，医疗保？险二档、三》档参保？人的门诊医疗费【用总额最高不得超】过1000元— ，。 ？     —第五十五条  参保！。人住院发生》的基本医疗》费用和地方》补充医疗费用未超过！起付线的由参保【人支付;超过起付】线的部分分别由基】本医疗保险大病统】筹基金和地方补充】医疗：保险：基金：按规定支付 — ：。。 ？   ？ 起付线《按，照医院级别》设定：市内一级以下医院为！10：。0元二级医院为【200元《三级医院为》300元《;市外医《疗机构？已按规定办理—转诊或备案的—。为400元未—按规定办理转—诊或：备案的为10—。。00元？参保人转《诊到不？。同医院？。住，院治疗的分》别计算起付线—。 —    第五十六条！  ：参保人住院发生【的基本医《疗费：用和地方补》充医疗？费用起付线以上部分！。按以下规《定支：付: 《 ？         ！(一)参保》人已在本市按—月领取职工》养老保险待》遇及按？11.5%缴交【基本医疗保险—费的支？付比例？为95%; 】 ，        ！ (二)基本医疗】保险一档参保人按8！%缴交基本医疗保险！费的及基本医—疗保险二档参保人】未在本市按月领取职！工养老？保险待遇的支付比】例为9？0%;？   】      —(三)基《本，医疗保险三档参保人！按规定在市内一【。级医院、二》。。级医院、三级医院、！。市外医院住院就【医的支付《比例分别为》85%、80%、7！5%：、7：0%因工外出、出差！在非结算医院—因急诊抢救发生的住！院医疗费用按就诊医！院的住？院支付？标准的90%—支付 《。 《    第》五十七？。条  参保》人住院使用基—本医：疗保险诊疗项目【范围内的特殊医用材！料，及单：价在1000元以】上的一次性医用材料！、安装？或置换人工器官【由基本医疗保险大】。病统筹基金按下列规！定支付但最高支【付，金额不超《。过市社会保险行政】部门公布的普—。及型价格: 】     【    《(一)属于国产材料！的按实？。际价格的《90%支《付; 【     》。    (二—。)属于？进口材料《的按实际价》格的60%支付【 —    第五十八】。条  参《。保人：住，院，床位：费由基？本医疗保险大病统】筹基：金按实际住》院床位？费支付但不得超【过下列规定标—准:  ！       【(一)基本医疗保】险一档、二档参【保人最高支付金额】为市价格管》。理部门确定的非【营利性？医，疗机构普通病房【A级房间双人房【床，。位费政府指导—价格的？第一档; —   —   ？。   (二》)基本医疗保—险三档参保人最高】支付金额《为市：价格管理部门确【。定的非营利性医【疗机构普通》病房：B，级房：间三：。人，房床位费政府—指导价格的》第一档 【     第五十！九，条  在本市按【月领取？。职工养老保险待遇】或退休金并》继续享受《。基本：医疗保险一档待【遇的参保人》在领取养老》保险待遇或退休金】的次月由地方补充医！疗保险基金一—。次性：支付500元体检】补贴并按《下列标准按》。月支付体《检补助？划入：个，。人账户:《 《。        ！ (一)未满70周！岁的每月20元【;  】       【(二：)满：70：周岁的每月4—。0元  ！   第六十条 】 基本医疗保险【基金和地方补充医】疗保险基金设定支付！限额基本医疗保险基！金按本办法规—定支：付的基？本医疗费用超—过其支付限额的部分！由地方补充医疗保】险基金在其支付限】额，内支：付  】   参保人—在本市定《点，医疗机构住院发生的！基本医疗费用和地】。方补充医疗费用超出！地方补充医疗保险基！金支付？限额的部分由地【方补充医疗保险基】金支付50% 【 ，   —  第六《十一条  每个【医疗保险年度—基本医疗保险统【筹基金支《付限额根据参—保人连？续参加基本医—疗保险？的时：间按下列《标准执行: 【 ，      】 ，。 ， (一)连续—参保时间不满—6个月的为本市上】年度在岗职工—平均工资的1倍;】 ，  —  ：     (二)连！续参保时间满6个】月不满12个月【的为本市上》年，度，在岗职工平均工资的！2，倍; — ， ，  ：。      —(三)连续》参保时间满》。1，2个月不满24个】月的为本市》。上年度在岗职工平】均，工资的3倍; 】 ：     —  ： ， (：四)连续参保时间满！24个月不满—36个月的为—。本市上年度》在岗职工平》均工资的4倍; 】 》。 ， ，     》 (五)连》续参保时间》满36个月不—满72个月的为本市！上年度在岗职工平】。均工资的5倍; ！。 ？      —   (六)—连续参？保，时，。间满72个月以【上的为本市上年度在！岗职：工平均工资》的6倍 】     第六十】二条  每个医疗】保险年度地方—补充医疗保》险基金的支》付限：额根据参保》人，连续参加地方补【。充医疗保险的时间按！下列标准执行: ！    【。    《 (：一)连续《参保时间不满6个】月的为1《万元; — ：。         ！(二)？连续参保时间满6个！月不满？12个月的为5万】元; ？ 《。      —   (三)连续】参保时间满1—2个：月不满24个—月的为10万元【;  】 ，    《  (四)连—续参保时间》满24个月不满3】6个：月的为？15万元; —   【     》 ，(五)连续参—保时间满36个月】不满7？。2个月的为20【万元; 】     》    (六)【连续参保时间满7】2个：月以上的为1—00：万元 ？ ，   —  第六十三—条  ？参，保人按？第五十二《条、第？六十一条、第六【十二条？计算的？连续参保《时间是指参保人在】。本市实际《缴纳医疗保险费【的连续时间参—保人在医疗保—险，年度内累计中断【参保不超过3个【月的重新缴费后【其中断前后的—连续参保时间合【并计算;超过—。3个月的重新计【算 —     参保人】一次性缴交医疗保】险费的自其缴—交月的次《月，1日：起逐月计《算，其连续参保时—间   ！  用人单》位按本？。办法规定参加并【补缴应当缴纳的社】会医疗保《险费、滞纳金后补缴！前后的参保》时间合并计算为连续！参保时间 】 ，。  ：   第六十—四条  《参保人按《本办法规定》转诊在市《。外医疗机构发生的基！本医疗费用和地【。方补充医疗费—用经参保人申请由】市社会保《险机构对实际发生的！医疗费用进行审【核按不高于本市医】疗收费？标准予以报》销其中属于个—人账：户，支付的门诊医疗【。费用从其个人账户】扣减 —     第六十！五条  按本办法】规定：办理备案的一档【。。参保人在市外医疗机！构发生的《医疗费用以及二档】、三档参保》。人在市外医疗机构发！生的住院医疗—费用经参保人申【。请，由市社会保险—机构：对实际发生》的医疗费用进行【审核：按不高？于本市医疗收费标准！予以报销其中—。属于：个人账户《支付：的门诊医疗费用从】其个人账户扣减 】 》    第》六十六条  —参保人未按本办法】规定办理转诊—、备案在本》市市外定点医疗机】构，、市外非本市—。定点医疗机构住【院发生？的基本医疗》费用和？地方补充医疗费【用分别按本办法规】定支付标准的—90%、70%支】付 》。   《  参保人》未按本办法》。规定办？理转诊、备案—在非本市定点医疗机！构门诊发生》的医疗费用医—疗保险基金不予支】付但属于个人—账户支付范围—的在个人账》户余额中扣减 ！。   》  第？六十七条  基本】医，疗保险三《档参保？人未按本办》法规定办理》转诊手续《。到结算医院外的本】市市内定点医疗【机构发生的》住院医疗费用由医疗！保险：基金按本办法—规定应支付标—准的90%支—付  】   第《。六十八条  参保人！住院期间变》更医疗保《险形式的其住院医疗！费用按入院时—医疗：保险形式《的待遇标准执行 】 《。     参保【人符合出院》标准、？应当：出院而不出》院的自其应当出【院之日起发生—的，住院医疗费用—由其本人负担医疗】保险基金不予支付 ！。。 》    第六十九】条  ？参保人因下列—情形之一《发生：的医疗费用医疗保险！。基金不予支付:【 》。     》    (一)除】本办法？第，四十七条、第四十】八，条，规定情形外自购【。。药，品，的;： —       【 (二)应当从工】伤保险基金、生育保！险基金中《支，付的; 》。     】    (》三)应当由第三人负！。担的：; —         ！(四)应当》由公共卫《生负担的; ！。。 ：      —  (五)到国【外、港、《澳、台就医》的;： 》       【  ：。(六)国家、广东省！及本市规《定的基金不予支【付，的情形 ！    医疗费【用依法应《当由第三人负担第三！人不支付或》者无法确定》。。第三人的参保人【可按：国家有关《。规定向市社》会保险机《构申：请，先行支付 — ，。 ，     第七十！。条  参保人应当凭！医疗费用《的原始凭《证申：请报销市社会—保险机构对已报【销的凭证不予审核】报销 《