第五章 】医疗保险待》遇 《。 ，   —  第？四十五条 》 参保人自办—理参保手续》。、缴：交医疗保险费—次月：1日起？享受本办法规定的医！疗保险待《遇每月20日前申】报参保的《按当月参保处理;】每月2？0日后申报参保【的按次月参保处【理  】   参保单位【、参保人中断缴交医！疗保险费《的自中断缴交的次月！1日起？停止享？受医疗保险》统筹基金支付的医】疗保：险待遇但其个人【账户余额可继续使】用 【    为》。本市：户，籍的婴幼儿办—理，参保：手续的？从申：请当：月开始缴费并从缴】费的次？月，起享受医疗保—险待遇;《在入户之日起—30天以内凭婴幼儿！出生证？明和母亲身份证复】。印件办理参保手续】的可从其出》生之：月起：缴费：并自出？生之：日起按？本办法有关规定享受！医，疗保险待遇 ！     本办法！第十条规《定由所在学》校、科研《院所或托《幼机构统一》办理参？保，手续：的学生、幼》儿自当年《9月至次年8—月享受医《。。疗保险待遇 【   —  第四十六条 】 基本医疗保险药品！、诊疗项目、服务设！施标准的目录按照国！家及广东省公布的】目录执行 【     地方！补充医疗保险药品目！录和诊疗项目范【。围、大型医疗设备检！查和治？疗项目范围按市社】会保险行政部门会同！市卫生部《。门制：定公布的目录执行 ！     ！特殊医用材料—、人：工器官、单价在10！。00元以上的—一次：性医用材料》的范围及其》列入基本《医疗保险统筹基金记！账范围的最高支【付，限额：按市社会保》险行政部门公—布的范围《和最高支付限额执行！ ：。。   —  第四十七—条  基《本医疗保险一档【参保人个《人账户？用于支付参保人【门诊基本《医疗费用、》地方补充医疗费用、！在定点零售》药店：凭，本，市，市内定？点医疗机构医生开】具的处方购买医疗保！险目：录范围内药品—的费：用个：人账户不足》支付部分由个人自付！    ！ 基本医疗保险一档！参保人连续参—保满一年在同一【医，疗保险年《度内个人《自付的门诊基本医】疗，费用和地方补充医】疗费：。用超过本市上年度】在岗：职工平均工资—5%：的超过部《分，由基本医疗保险大病！统筹基金《或地方补《充医疗保险》基金按规定支付70！%，参保人年《满7：0周岁以上的—。支付80% ！  ？   享受前款规】定待遇的《。参保人不《享受第四十九条【规定的待《遇 【。  ： ， 享受本《办法第五十条—。、第五？十一条、第五十二】条，、第五十三》条规定待遇》的不：。享受：本，条第二？款，规定的待遇》 ？     第四！十八条  》基本：医疗保险一档参保人！个人账户积累额超】过本市上《年度在岗职工平均】工资5%的超过部】。分可用于支付以【下费用: ！   ？     》 ，(一)本人》在定点？零售药店购买基本】医疗保险和地方补】充医疗保险药品目录！范围内的非处方【药品费用;》 —  ：   ？   (二)—。本人及其已参加【本市基本医疗保险】的，配偶和直系亲—属，在定点医疗机构就诊！时自付的基本医疗费！用、地？方补充医《疗，费用; 【  ？   ？。    (三)本】人及：其已：参，加，本市：。基，本医疗保险》的配偶和直系亲属】的健：康体检、《预，防接种费用; 【    】   ？  (？四)国家、广东省及！本市：规定的其他医疗费】用 【    第四十九条！  基本医疗—保险一？档参保人在本—。市定点社《康，中心发生的基—本医疗？费用和地方》补充医疗《费用70%》由其个人账户支付3！0%由基本医疗保险！大病：统筹基？。金、：地方补充《医疗保险基金按规定！支付但以下项—目费用？除外：: ？   —      (【一)：口腔科治疗》费，用; 【        】 ，(二)康复》理疗费？用; 】     》   (三)大型医！疗设备检《。查治疗费用; 】      ！   (《四，)市：政府规定的其他项】目费用 ！  ：  第五十条 【 基本医疗保—险一档参保人在本市！定点：医疗机构门诊做【大型医疗设备检【查和治疗所发生的】。基本医疗费用—、地方补《充医疗费用80%由！基本医疗保险大病统！筹基金？、，地方补充医》疗保险基金》按规定支付 —   【  第？。五十一条  —参，保人有下列情—形之一的《享受门诊大病—待，遇: —        ！ ，(，一)慢性肾功能衰竭！门诊透析;》 —    《    《(二)列入医疗保】险，支付范围《的，器官移？植后门诊用抗—排斥：药，;，    ！     》(三)恶性肿瘤【门诊化疗、介—入治疗？、放疗或核素治疗;！ 》     》    《(四)血友病专科门！诊治疗; —   —      (五)！再生障碍性》贫血专科门诊—治疗; 》。      ！   (六)地中海！贫血专科门》诊治疗;《 《 ：        】(七)颅内良性【肿瘤专科门诊治【疗; ？ ，  》       (八！)市政？府批准？的其他情形 ！    》 第五十《二，条  ？。参保人申请》享，受门诊大病》待遇的应《向，市社会保险机构【委托的医疗机构申】请认定经市社会【保险机构核准后凭大！病诊断证明和—大病门诊病历在【定点医疗机》构就医？  【  ： 参保人连续—参保时间满3—6个月的自》其申：请之日起享受大病门！诊待遇;连续参保】时间未满36—个月的自市社—会保险？机构核准之日起享受！大病门诊待》遇享受大病》门诊：待遇的参保人发【生的基？。本医疗费用》、，。地方补？充医疗费用分别【由基本医疗保险大病！。统筹基？金、地方补》。充医疗保险基金按以！下比例支付: 【   【   ？   (一)连续参！保时间未满1—2个月的支付—比，例为6？0%; 】         ！(二)连续参保时】间满12《个月：未满36个月的支】付比例为7》5，%; 《   — ，     》。(三)连续参—保时间满3》6，个月的支《付比例？为90？% 《    — 第五十三条—  ：参保人因病情—需要发生的普通门】诊输血费基本医疗】保险一档参保人由基！本医疗保险大病统】筹基金支付90%基！本医疗保险二档和三！档参保人由基本医】疗保险大病统筹基金！支，付70%《 《 ，     第—五十四条  —基本医疗保险二【档、三档《参保：人在本市选定社【康中心发生》的门诊医疗费用【按以下？规定处理《:   ！ ，  ： ，  (一)》属于基？本医：疗保险药品目—录中甲类药品—和乙：类药品的分别由【社区：门诊统筹基》金按8？0%和60%的比例！支付; — ：    《     (二【)属：于基本医《疗保险目录内—单，项诊疗项《目或医用《材料的由社区门【诊统筹基金》支付90%但最高支！付，金额不超过120元！。 》   ？  参保《人因病情需要经结算！医院同意转诊到其】他医疗机构发—生的门诊医疗费用】或因工外《出、出差在》非结算医院发—生的急诊《抢救门诊医疗费【用由：社区门？诊统筹基《。金按前？款规定支《付标准的90—%报销;其》他，情形在非结算医院发！生，。的门：。诊医疗费用社区【门诊统筹基金—不予报销 【     【社区门？诊统筹基金》在一个医疗保—险，年度：内支付给每位基本】医，疗保险二《档，、三档参保人的门诊！医疗费？。用，总额最高不》。得超过1000元】   】。  第五十五条  ！参保人住院发生【的，基本医疗《费用和地方》补充医？疗费用未超过起付线！的由参保人》支，付;超？过起付线的部—分分别由基本医【疗保险大病统筹基金！和，地方补充医疗—保险基金按规定【支付 ？     ！起，。付，线按照医院级—别设定市内一级以】下医院为100元二！级医院？为200元三—级，。医院为300元【;市外医疗》。机构已按《规，定办理转诊或备【案的为400—。元未按规定》办理转诊或备案的】为1000元参保人！转诊：到不：同医院住院治—疗的分别计算—起付线 】     第五十】六条 ？。 参：保人住院《发生的？基本：。医疗费用和地方【补充医疗费用起【付线以上部分按以】下规定？支付: 】  ： ，      (一】)参：保人已在本市按月领！取职工养老保险【待遇及按11—.5%？缴，交基本医疗》保，险费的支《付比例为9》5，%; 《      ！   (二)基本】医疗保险一档参保】人按8%《缴交基本医疗保险费！。。的及基本医疗保险二！档参保人未在—本市按月领取职工】养老保险待》遇的支？付比：例为90%; ！    —    《 (三)基本医疗】保险三？档参：保人按？规定在市内一级【。。医院、？二级医院、三级医院！。、市外医《院住院就医的—支付比例分别为8】5%、80%、7】5%、70%因工】外出、出差在非结】算，医院因急诊抢救发】。生的住院医疗费用按！就诊医院的住院支】付标准？的90%《支付 【  ： ，  ：第五十？七条 ？ 参保？人住院使《用基本？医疗保险诊》疗，项目：范，围内：的特殊医用材料及】单价在1000【元以上的一次性医用！材料、安装或置换】人工器官由》基本医疗保》险大病统筹基金按】下列规定支付—但最高？支，付金额不超过市【社会保险行政部门公！布的普及型价—格，: 《      】   (一)属【于国产材料》的按实际《价格的90%支付】; 》 ，     》    (二)属】于进口材料的—按实际价格的60%！支付 》    —。 ，第五十八条 — 参保人住院—床位费由基本医【疗保险大病统—筹基金？。按，。实际住？院床位费支付但不】得超过下列》。规定标准: 】。  《   ？    (一—)，基本医疗保险一档、！二档参保《人最高支付金额【为市价格管》理部门确定的非【营利：性医疗机构普通【病房A级房间双【人房：。床，位费政府指》。导价：格的第一档》; ： 《 ，  ：。      (二】)基本？医疗保险三档—参保人最高支付【金额：为市价格管理—部门：确定的非《营利性？医疗机构《普通病房《B级：房间三？人房床？位费政府指导—价格的第一》档 《 ，     第五】十九条 《 在本市按月领取】职工养老保险—待遇或退休金并继】续，享受基本医疗保险一！档待遇的参保人【在领取养老保险待】遇或退？休金的次月》由地方补充》医疗保险基》金一次？性，支付500》元体检？补贴并按下列—标准按月支付体检】。补助：划，。入个：人账户？: 【      —  (一)未满70！周岁：的每月20元—; —         ！(二)满70周【岁的每？月4：0元 【  ：  ： 第六十《条  基本》医疗保险基金和【地方补充《医疗保险基金设定】支付限额基本医疗保！险基金按本办法规定！支付的基本医疗【费用超过其支付限额！。。的部分由地方补【。。充医疗保险基金【在其支付《限额内支付 】     【参保人在《本市定点医》疗机：构，住院发生的》基本医疗费用和地方！补充医疗费》用，超出地方补充—医疗保险基》金支付限额的部【分由：。地方补？充医疗？。保，险基：金支：付50% 】 ： ，   ？第六十一条 — 每个医疗保险年】度基本医疗》保险统筹基金支付】限额根据《参保人连续》参加基本医疗—保，险的时？间按下列《标准执行:》 ？    —     (一)连！续参保？。时间不满6个月【的为本市上年度在岗！职工平均工资—的1：倍; ？     ！    (二—。)连续参保时间【满6个月《不满12个月的为本！市上年度在岗职工平！均工资的2》倍;：。 《 ：  ：      —(三)？连续参保时间满12！个，。月不满24个—。月的为？本市上年《度在岗职工平均【工资的3《。倍; 【 ，       【 (：四)连续《参保时间满24个】月不满36》个月的为本市上年度！在岗职工平均工资的！4倍; — ，    》 ，。    (》五)连续参保时【间满36个月—不，满72个《。月，的为本？市上年？度在岗职工平均工资！。的5倍; —      ！。 ，。  (六)》连续参保时间满7】2个月以上》的为本市上年度【在岗职工平均—工资的6倍 】 ，  ？   第六十二【条 ： 每个医疗保险年】度地方？补充：医疗保险基金的支付！限，额根据参《。保人连续参加地方补！。充医疗？保险的时间按—下列：标准执？行: ？     ！   ？ (一)连续参【保时间不满6个【月，的为1万元; 【    】     》(二)连续参保【时间满6个月不满1！。2个月？。的为5万《元; 《    【     》(三)？连续参？保，时间：满12个月不满【2，4个月？的为10万元;【 —      —。。  (四)连续参】保时间？满24？个月不满《3，6个月的为15万】元; ？。 ？ ，         ！(五)？连续参？保时间满3》6个：月不满72个月的为！20万元; 】 ？      —  (六)》连续参？保时间满72个【月以上？的为100万元 】 ： ， ， ，    《第六十三条  参保！人按第五《十，二条、第六十一条】、第六十《二条计算的连续参保！时间是指参保—人在本市实际—缴纳医疗保险费的】连续时间参保人在】医疗保险年度—。内累计中断参—保不：超，过3个月《的重新缴费后其中】断前后的连续参保】时间：合并计算;超过3】个月的重《新计算 】  ：。   参保》人一次性缴交医【。。疗保险费的》自其：缴交月的次月1日起！逐月计算其连—续，参保时间 — ？     用人【单位按本办法规定】参加并补缴》应当缴纳的社会医】疗保险费、滞—纳金后补缴前—后的：。参保时间合》并计算为连续参保时！间 《    — 第六十《四，条  参《保人按？本办法？规定转诊在市外医】疗机构？。。发，生，的基本？医疗费用和地方【补充医疗费用经参】保人申请由市—社，会保险机构》对实际发生的医疗】费用进行审核按不高！于本市医疗收费标准！。予以报销其中属于】个人账户《支付的门诊医—疗费：用从其个人账户扣减！ —  ： ， 第六十五条  】按本办法规定办【。。。理备案的一档—参保人在市外医疗】。机构发生的医疗费】用以及二档、—三档参保人在市外】医疗机构发生的住】院医疗费用》经参：保人申请由》市社会保险机—构对：实，际发生的医疗费【用进行审核按不高于！。本市医疗《收费标准予以—。报销其中属》于个人账户支—付的门诊医》疗费用从其个—人账户扣减 【 ， ？  ：。  第六十六条 】 参：保人未？按，本办：法规定办理转—诊、：备案在本市市外【。定点医疗机构、【市外：非，。本市定点《医疗机构住院—发生的基本医疗费】用和地方补充医疗费！。用分别按本办法规】定支付标准的90】%、：。70%支《付，    ！ 参保人未》按本办法《。规，定办理？转诊、备案在非【本市：定点医疗机》构门诊发生的医【疗费用医疗保险【。基金：不予支付《但属于个人账户支付！范围的在《个人账户余》额中：扣减  ！   第六十七【条  ？基本医疗保险三档参！保人未按《本，办法规定办理转诊手！续到结算医院外的】本市市内定点医疗】。机构发生的》住院医疗《费用由医疗保险基】金按本办法规定【应支付标准的90】%支：付，  【  ： 第：六十八条 》 参保人住院期【间变更医疗保险形式！。的其住院医疗—费用按？入院时医疗保险【形式的待遇标—准执行 —  《。   ？参保：。人，符合出院标准、【应当出院而不出【。。院的自？。其应当？出院之日《起发生的住院医【疗费用由其本—。人负担医疗保险基金！不予支付 ！  ：   第六十九条 ！ 参保？人因：下，列情形？之一发生的医—疗，费用医疗保险基【金不予？支付:？。 《  ？ ，   ？   (一)除本办！法，第，四十七条、第四【十八条规定情—形，外自购药《品，的; —        ！ ，(二：)应：当从：工伤保？险基金、生》育保险基《金中支付的; 】 《      — ， (三)应当由第】三，人负担的; ！   《      (四)！应当由公共卫生负担！的; ？   【。      (五】)到国外、港、【澳，、，台就医的; 【 《        】(，六)：国，家、广东《省，及本市规定的—基金：不，予支付？的情形 】     》。医疗费用依法应【当由第三人负—担第三人不支—付或者无法确定第三！人的参保人》可，按，国家有关规定向市社！会保：险机：构申请先行支付【 ， ， ？     第—。七十条 《 ，参，保人应当凭》医疗费用的原始凭】证申请报销市—社会：保险机构对》已报销？的，凭证不予审核报销 ！ ，