： 第五章 医疗保！险待遇 】 ：   ？  第？四，十五条  参保人自！办，理，参保手续、缴交医疗！保险费次月1日起享！。受本：办法规定的医疗保】。险待遇每月》2，0日前申《报参保的按》当，月参保处理;—每月20日》后申报？参保的按次》月参：保，处理 《     参！保单位、《参保人中断缴—交医疗保险费—的自中？断缴交的次月1【日起停止享受医【疗保险统筹基金【支付的医疗保险待】遇但其个人账户【余额可继续使—用  】   为本市户籍的！婴幼儿办理》参保手续的从申请】当月开始缴费并【从缴费的次》月起享受医疗保【。险待遇;在入户之】日起30《天以内凭婴幼儿出】生证明和《母亲身份证复印【件办理参保》手续的可从其出生】之月起缴费并—自出生之日》起按本办《法有关规定》享受医疗保险—。待，遇 【    本办法第十！条规定由所在—学校、科研》院所：或托幼机构统—一办理？参保手续《的，学，生、幼儿自当年9】月至次年《8月享受医》疗保险待遇 —  —   第四十六【条  基本医疗【保险药品、诊疗【项目、服务设施标】准的：目录按？照国家及广东省公布！。的目录执行 ！     地方补！充，医疗保险《。药品：目录：和诊疗？。项目范围、》大型医疗设备检【查，和治疗项目》范，围按：市社：会，保险行政部门—会同市？卫生部？门制定公布的目【录执行 — ：。  ：。   特殊医用【材料、人工器—官、单价在10【00元以上的一次】性医用材料的范围】及其列入基本医疗】保险统筹基金记【账范围的最高支付限！额按市社会保险【行政部门公》布，的，范围和？最，高支付限额执行 】   【  第四十七条 】 基本医疗保险一】档参保人个人账【户用于支《付，参保人门诊》基本医疗费》用、地方补》充医疗费用、在【定点零售药店—凭本市市内定点医疗！机构医生开具—的处方？购买医？疗保险目录范—围，内药：品的费用个人账户不！足支付部《分由个人自》付 —  ：   基本医疗【保险一档参保人连】续参保满《一年在同一医—疗保险年《度内个人自付—的，门诊基本医疗费用和！地方：补充：医疗费用《超过本市上年度在岗！职工平均工资5【%的超？过部：分由基本医疗保【险大病统筹基金或地！方，补，充，医，疗保：险基金按规定支付7！0，%参保人年》满70？周岁以上的支付80！%   ！  享受前款规定待！遇的参？保人不享受第四【十九条？。规定的待遇 — ，     享！。受本办法第》。五十条、第五十一】条、第五《十二条、第五十【三条规？定待遇的不享受【本，条第二？款规定的待》遇 ：     ！第四十八《。条 ： 基本医《疗保险一《。档参保人个》人账户积累额超过本！市上年？。度，在岗职工平均工【资，。5%的超过部分可用！于支付以下》费，用: 】 ，  ：   ？  (一)本人【在定点？。零售：药店购买基本医【疗保险？和地方补充医疗保】险，药品目录范围内的非！处，方药品费用; 【  —。    《  ： (二)《本人及其已参加本】市基本医疗保—险的配偶和》直系亲属在》定点医疗机构就诊时！自付的基本医疗【费用、地《方补充医疗费用; ！ ， ？       【  (三《)本：。人及其已《参加本？市基本医疗保险的配！偶和直系亲属—的健康体检、预【防接种费用;— ， ，   —      (【四)国家、广—东省及本市规定【的其他？医疗费用 ！   ？。。  第四十九—条  基本医—。疗保：险一：档参保人在本—市定点社康中—心发生？。的基本医疗费用和地！方，。补充医疗《费用70%》由其个人《账户支付30%由基！本医疗保险大病统筹！基金、地方补—充医疗？保险基金按规—定支付但《以下项目费用—除外: 》 ：      【   (一)口腔科！治疗费用; 【      ！ ，  (？二)康复理》疗费用; —。 ： ，       【 ， (三)大型医【疗设：备检查治疗费—用;： ：    【     (四【。。)市：政，府，规定的其他项目费】用 《 ：     第五十条！  基本《医疗保险一档—参保人在本市定点医！。疗机构门诊做大【型医疗设备》检查和？治疗所发生的基本医！疗费用、地方补【充医：疗费用80%—由基本医《疗保险大病》。统，筹基金、《地方补充医疗保【险基金按规定支付】 ， 《     第五【十一条？  ：参保人有下列情形】之一的享受门诊大】病待：遇: —      【   (一》)慢性肾功能衰【竭门诊？透析; 】  ：      — (二)列入—医疗保险支付—范，围的器官移植后【门诊用？抗，排斥药; ！       【  (三)》恶性肿瘤门诊化疗、！介，入治：疗、放疗《。。或核素治疗; 【 《         ！(四)？血友病专科门诊【治疗：。; ？。 ，   》      (五)！再生障碍性贫—血专科？。门诊治疗; ！      【 ，  (六)地中海】贫血专科《门诊治疗;》 ：。 《        (！七)颅内良》性肿瘤专科门诊治疗！;  】  ：     (八【)市政府批准—的其他情形 【  》   第五十—二条  参保人申】请享：受门诊？大病待遇的》应向市社会》保险机？构委托的医》疗机：构，申请认定经》市社会保险机构核】准后：凭大病？诊断证？明和大病《。门诊病？。历在定点医疗—机构就医 —  》   参《保人连续《参保时间满》36个？月，的自其？申请：之，日起：享受大病门》诊待遇;连续参【保时间？未满36个月的自市！社会保险机》构核准之日起享受】大病门诊待遇—享，受大病门诊待—遇的参保人》发生的基本医疗费】用、：地，方补充医《疗费用分别由—基本医疗保险大【病统：筹基金、地》方补充医《疗保：险基金按《以下比例支》付，:   ！。   ？   (一)连【续参保时间未满1】2个：月的支？。付比例？为，60%; 】        ！ ，(二)连续参保时】间满1？2个月未满36个】月的支付比例—为75？%，; 《。     【   ？ (三？)连续参保时间满3！6个月的支付比例为！90% —     第五！十三条  参保【人因病情需要发【生的普通门诊输血费！基本医疗保险一档】。参保人由基本—医疗保险《大病统筹基金支付】9，。0%基本医疗保【险二档和三档参保人！由基：本医疗保《险大病统筹》基，金支：付70% 》 》    第五十四条！  基本医疗保险二！档、三档参保人【在本市选定社康中】心发生的门诊医疗】费用：。。按以：下规定处理: 【。    】     (一)属！于基本医疗保—险药品目《录中甲？类药品和乙》类药：。品的分别由社区门诊！统筹基金《按80？%和60《%的比例支付—; 》     — ， ，  (二)属—于，基本：。医疗保险《目录内单《项诊疗项目或—。医用材料的由社区门！诊统筹基金支付90！。%但最高支》付金额不超过120！元 》 ： ， ，  ：参保人因病情需要】经结算？医院同意转诊到其】他，。医疗机构发生的门】诊，医疗费用或》。因工外出、》出差在非《。结算：医院：发，生的急诊抢救门诊】医疗费用《。由社区门诊》统筹基金按前款规定！支付标？准的90%》报销;其他情形在非！结算医院《发生的？门诊医疗费用—社，区门诊统筹》基金不予报销 ！     社区！门，诊统筹？基金在一个》医疗保？险年度内支付给【每位基本医疗保险】二档、？三档参保《人，的门诊？医疗费用总额最高】不得超过1000】元 ？ ，   》  第五十五条 】 参保人住院发【生的基本医疗费用】和地方补《充，。医，疗费用未超过—起，付线的由参保人支】付;超？过起付线《的部分？分别由基本医疗【保险大？病统筹基金和地【方补充医疗保—险基金按规定—。支付 ？ ， 《    起付线按】照医院级《别设：定市内一《。级以下医院为10】0，。元二级医《院，为200元三级【医院为300元;市！外医疗机《构已按规定办理转】诊或：。备案的为400元】未按规定办理转诊或！备案的为1000元！参保人转诊到—不同医院《住院治疗《的分别计《算起付线《。  【   第五十六【条  参保人—住院：发生：的基本？医疗费用和地方【补充医？疗费用起《付线以上部分按以下！规定支付《:， —。  ：    《。  (一《)参：保人已在本市—按月领取《职工：养老保险待》遇及按1《1.5%缴》交基本医疗保险费】的，支付比例《为95%《。; ？。     】    《(二)？基，本医疗保险》一档参保人按8%】缴交：基本医疗保险费【。的及基本医》。疗保险二档参保人未！在本市按月领取职】工养老保险待遇的支！付，比例为90%; 】  —  ：   ？。  ：(三)基本医疗【保险三档参保—人按规定《在市：内，一级医院、二—级医院？、三：级医院？、市外医院住院就医！的支付？比例分别为》85%？、80？%、：75%、70%【因，工外出、出差在非】结，算医：院因急诊《抢救发生的住—院医疗费用按就诊】医院：的住院支付》标准的90》%支付 —    — 第：五十七条  参【保，人住院使用基—本医疗？保险诊疗项目范围】。内的特殊医用材料】及单价在1000元！以上的一次性医用材！料、安装《或置：换人工器官由基本】医疗保险大》病统筹基金按—下列规定支付—但最高支付金额【不超过？市社会保险》行政部门公布—的普及型价格: ！ ，   》    《  ：(一)属于国产【材料的按实际价【格，的90%支付;【 ，  —     》  (二)属于进口！材料的按实际价【。格的60%》支付 【     第—五十：八条  参》保人：住院床？位费由基本医疗保】险大：病统筹？基金按实际住院床位！费支付但《不得超过下列规定标！准:  ！  ：     》(一：。。)基本医疗保—。险一：档、二档参保人【最高支付《金额为市价》。格管理部门确定的】非，营利性医疗机构【普通：病房A级房间双人】房床：。位费政府《指，导价格的第一档; ！。 ，      ！   ？(二)基本》医疗保？险三档？。参保：人最高？支付金额为市价格】管理：部门确定《的非营利性医—疗机构普《通病房B级》房间三人房床位费政！。府指导价格的第一档！ ？     第五！十九：条  在本市—按月领取《职工养？老保：险，待遇或退休金并继续！享受基本医》疗保险一档待—遇的参？保人在领《取养老保险待遇或】退休金？的次月由《。。地方补充医疗保【险，基金一次性支—付500元体检补贴！并按下列标准按【月，支付：体检：补助划入个人—账户: —。      】   ？(一)？。未满70《周岁的每月20【元;  ！       (】二)满70》周岁的每月》40元 ！  ：  ：第六十？条  基本》医疗保险基金—和地方补充医疗保险！基金设？定支付限《额，基本：医疗保？险基金按《本办：法规定支付的基本医！疗费：用超过其《支付：。限额的？部，分由地方补充医【疗保险基金在—。。其，支付：限额内？支付  ！。   参《保人在本市定—点医疗机《构住院发生》的基本医疗费用【和地方补充医疗费】用超出地《方补充医疗》保，险基金支付》限额的？部分由地方补充医疗！保险：基金支付5》0% 】    《第六十一条  每个！医，疗，保险：年度基？本医疗保险统—筹基金支付限额根】据，参保人？连续：参加基本医疗—保，险的时？间按下？列标准？执行: 》 ？   ？      —(一)连续参—保时间不满6个月的！为本市上年度在岗】职工平均《。工资的1倍; 】     】。    《。(二：)连续参《保，时间：满6个月不》满，1，2个：月的为本市上年【度在岗职工平均【工资的2倍; 【   【  ：  ：  (三)》连续：参保：时间：满12个月不满2】4，个月的为本市上【年度在岗职》工平均工资的3倍;！   】  ：    (》四，)连续参保时间【。满24？个月不满《36个月的》为本市？上，。年度在岗职工平【均工资的4》倍;  ！       【(，五)：连续参？保时间满36—个月不满7》2个月的为本市上】年度在岗职工平均】工资的5倍;— 》        】 (六)连续参保】时间满72》个月以上的为—本市：上年：度在：岗职工平均工资【的6倍 》 ：。。。   《 ， 第六？十二条？  ：每个医疗《。保险：年度地方补充医疗】保险基金的支付【限额：根据参保《人连续参加地—方补充医疗保险的时！间按下？列标准执行: ！ ？        (！一)连？续参保时间不满6个！月的为1万》元; 】  ：      (【二)连续参保时【间满：。6个月不满12个月！的为5？万，元;：    ！     (三【。)连续参保时间【满1：2个：月不：满24个月的—为10？万元; 》 ？。 ，  ： ，     (—四)：连续参保时间满2】4个月不满36【个月：的为：15万元; —。 》     》   (五)连续】参保时间满》36个月不》满72个月的为20！万元;？ ，     ！    (六—)连续参《保时间？满72个月以上【的为100》万元： ，  —。   ？。第六十？三条：  参保人按第五】十，二条、第《六十一条、》第六十二条计—算的连续参保时间】。是指参保人》在本市实际缴纳医疗！。保险费？的连续时间参—保人在医疗》保险：年度内累《计中断参保不—超过3个月的重【新缴费后其中断【。前后的连《续参保？时间合？并计算;超过—3个月的重新计算 ！ 《。。     参保【。人一：次性缴交医疗保险费！的自其缴交月—的次月1日起—逐月：计算其连续参保【时间 — ，     用人单位！按本：办法规定参》。加并补？缴应当缴纳的社【会医疗保《。险，费、滞纳金后补缴前！后的参保时间合并计！算为连续参保—。时间 ？  —   第六十四条 ！ 参保人按本办法规！定转诊在市外医疗】机构发生《的基本医疗》费用和地方》补，充医疗费用》经参保人申请由【市社会？保险机构《对实际发生的—医，疗费用进行审—核按不高于本市医疗！收费标？准予以报《销其中属于个人【账户支付的》门诊医疗费用从【其个人账《户扣减 《 ？。     —第六：十五条  按本办法！规定：办，。。。理备案的一档参保】人在：市外医疗机构—发生的医疗费—用以及？二档、？三，档参保人在》市外医疗机构发生】的住院医疗费用【经参保人申请由市】社会保险机构对【实际发生的医疗费用！。进行审？核按不？高，于本市医疗收—费标准予以》报销其中属于个人账！户支付的《门诊医疗费用—从，其个人账《户扣减 —     第】六十六条  参【保人未？按本办法规定—办理转诊、备案在本！市市外定《点医疗机构、—市外：非本市？定点医疗机构住【院发生的基本医疗】。费用：和地方补充医疗费用！。分别按本办》。法规定支付标准的】90%、70—%支付 —    —。 参保人未》按本办法规定办理】转诊、备案》在，非本市定点》医疗机构门》。诊发生的医》疗费：。用，。医疗保险基》金不予支付》但属于个人账户支】付范围的在个人账户！余额中扣减 ！  ？ ，  第六《十七条  》基本：医疗保险三》档参保？人未按本办法规定】办理转诊手续—到结算医《院外的本《市市内定《点医疗机构发生【的住院医疗》费用由医疗保险【。基金按本办法规定】应支：付标准的《9，0%支付 【     第】。六，十八条  参保人】住院期间变》更医疗保险形式【的其住院医疗费用】按入：院时医疗《保险形式的》待遇标准执行—。    ！ 参保？人符合出《院标：准、应当出》院而：不出院？的自：其应：当出院之日起发生】的，住院医疗费用—。由其本人负》担医疗保险》基金不予《。支付 —  ？   第《六十九条  参保】人，因下列情《。形之：一发生的医疗费【用医疗保险基金【不予支付: 】   》      —(一：)除本办法第四十七！条、第四十八条【规定情？形外自购药品的【;， ：     】  ：  (二)应当从工！。伤保险基金、生育】保险基金中》支付的; ！         ！(三)应当》由第三人负担的【;   ！ ，    《 ，(四)应当由公【共，卫生：负担：的; 】        】(五)到《国外、港、澳、台就！医的; 【   《     》 (六)国家、【广东省及本》市规定的基金—不，予支付的情形 ！     【医疗费用依法应【当由第三《人，负担：第三人不《支付或者《无法确？定第三人的参保人可！按国家有关》规定向市《。社会保险机构申【。请先行支付 【    【。 第七十《条  参《保人应当凭医疗【费用的原《。始凭证申请报销市社！会保：险机构对已报销的】凭证不予审核报销】 ：