， ？第五章 《医疗保险《待遇 【 ？    第四—。十五条  参保人】自办理参保手续、缴！交，医疗保？险费次月1日—起，享受：。本办法规定的医疗】保险待遇每月20日！前申报参保的按当月！参保处理;每月【20日后《申报参保的按—次月参保处》理 》 ：    《参保单位、》参保人中断缴交【医疗保险费的自中】。断缴：交的次？月1：日起停止享》受医疗保险统筹【基金支付的》医疗：保险待遇但》。其个人账户余额可继！续使用 ！    为本市户籍！。的婴幼儿办》理参保手《。续的从申请》当月：开，始缴费？并从：缴费的次月起享【受医疗保险》。待遇;？在入户之日》起30天以内凭【婴幼儿出生证明和母！亲，身份证？复印件办理参保手】续的可从其出生之月！起，缴费并自出生之【日起按本办法有【关规定享受医疗保】险，。待遇 《   —  本办法第十条】规定由？所在学校、科研院所！或托幼机构统一办理！参保手续的学生、】幼儿自当《年9月至次》。年，8月：享受医疗保险待遇】 ：   —  第四十》六条  基本医疗】保险药品《、诊疗项目、服务】设，施，标，准的目录按照国家】及广东？省公布？的目录执行 【 ，。     【地方：补充医疗保险药【品目录和诊疗—项目范围、大型医】疗设备检查》和治疗项目范围按】市社会保险》行政部门会》同市卫生部门制定公！布的目录执行 】  》  ： 特殊医用材料、人！。工器官、单价—在1000元以【上的一次性医用材料！的范围及《其列入基本》医疗保？险统筹基金记—账范围的最高支付限！额按：市社会保险行政部门！。公布的范围和最高】支付：限额执行 【   》  第四十七条  ！基本：医疗保险一档参保】人个人账户用于【支付参保人门—诊基：本医：疗费用、地》方补充医《疗费用？、在定？。点零售药店凭本市市！内定点医疗机构医】生开具的处》方购：买医疗保险目录范】围内：药，品，的费用个人》账户不足《支付：部分由个人》自付 【 ，   ？ 基本医疗》保险一档参保—人连续参保满一【年在同一医疗—保险年度内个—人自付的门诊基【。。本医疗费用和—地方补充医疗费【用超过本市》上年：度在岗职工平均【工资5%《的超：过部分由基》。本，医疗：保险大病统筹—。基金或地方补充【医疗保险基金按【规，定支付70%—参，保人年满70—周岁以上的支付80！% 《     享受！前款：规定待遇的参保人不！享受第四十》九条规定的待遇 ！    【 享受本办法第五】十条、第五十—一条、第五十二【条、第五十三条【规定待？遇的不享受本条第二！款规定的待遇 】     第！四十八条 》 基本？医疗保险一档参保人！个人账？户积累额超过本【市上：年度在岗职工平均工！资，5%的？超过部分可》用于支付《以下：费用: 【       】  (一)本—。人在定点零》售，。药店购买基》本医疗保险和—地方补充《医疗保险药》品目录范围内的【非处方药品费用;】 —   ？     (二)】本人及？其已参加《本市基本医疗保险】的配偶和直系—亲，属在定点医疗机【构，就诊时自付的基本】医疗费用、地—方补充医疗费用【;  】       【(三)本人》及其已参加本市【基本医疗保险的配】偶和直系《亲，属的健康体检—、预防接种费用; ！     ！。    (四—)国：家、：广东省及本市规定的！其他医？疗费：。用  】  ： 第四十九》条，  基本医疗保险】。一档参保人在本【市定点社康中心发生！的基本医疗费—用和地方补充医【疗，费用70%由其个人！账户支付30%【由基本医疗保险【大病统？筹基金、地方补【充医：疗保险？基金按规定支付但以！下项目费用除外:】 》 ，     》  ： (一)口腔—科治疗费《用; 】      — ， (二)康复—理疗费用; 【     】    (》。。三)大？型医：疗设备检查治疗【费用; 】    《。     (四)市！政府规定的其他【项目费？用 》。 ：  ：  第？五十条 《。 基本医疗保—险一档？参保人？在本市定点》医疗机构门诊—做大型医疗设—备检查？和治疗所《发生的基《本医：疗，费用、地方补充【医疗费用80%由基！。本医：疗保险大《病统筹基金、—地方补充医疗保【险基金按规定支付 ！ 》    《第五十一《条  参保》人有下列情形之一】的享受门诊大—病待遇？:，  【      — ，(一)慢性肾—功能衰？竭门诊透析; 【  —。    《 ，  (二)》列入医？疗保险支付范围【的器官移植后门诊】用抗排？斥药;？ ：     】  ：  (三)恶性肿】瘤门诊？化疗：、介入治疗》、放疗或核素—治疗; 《 ？        ！ (四)血友—病专：科门诊治疗; 】 《        (！五)再？生障碍性贫》血专科门诊》治疗; 】   ？     》 (六)地中海【。贫血专？科门诊治疗; ！     【   ？。 (七)《颅内：良性肿瘤专科—。。门诊：治疗; ！   ？     》(八)市政府批准】的其他情《。形 《 ：     第五十二！条  参保人申请】。享受门诊大病待遇】的应向市社会—保险机构委托—的医疗机构申—请认定经市社会保险！机构：核准后？凭大病诊断》。证明和大病门—诊，病，历在定点《医疗机？构就医 《 ：    — 参保人连续参保时！间，满3：6个月的自》其，申请之日起》享受大病门》诊待遇;连》续参保时间未满3】6个月的自市—社，会保险机构核准【之日起享受大病门】诊待遇？享受大病门诊待遇】的参：保人发？生，的，基本医疗费用—、地方补《充医疗费《。用分别？由基本医疗》保险大病统筹基金、！地方补充医疗—保险基金按以下比】例支：。付: 《。     】    (一)连】续参：保时间未满12个】月的支付比》例为60《%; — ， ，。 ，     》  ：(二)连续参保【时间：满12？个月未？满36个月的支付比！例，为，75：%; 》 ：     》。    (三)连】续参保时间满36个！月，的支付比例为90%！ —   ？ 第五十三条 【 ，。参保人因病情需要】发生的普通门诊输血！费，。基本医疗保险—一档参保人由基本】医疗保险《大病统筹基金支付9！0%基本医》疗保险？二档：和三档参保》人，由基本医疗保险【大病统筹基金支【付7：0% 》 ：     第五十四！条  ？基本医疗保险二【档、三？档参保人在本—市选定社康中—心发生的门诊医【疗费用按以下—规定处理《: 》 ，    《     (一【)属于基《本医疗？保，险药品目录中甲类药！品和：乙，类药：品的分？别由社？区门诊统筹基—金按：。80%和60%的】比例：支付; 》    【 ，   ？ (二)属于—基，。本医疗保险目录内】单项诊疗项目或医】用材：料的由社区》门诊统？筹基金支《付90？%但最高支付金额不！超过1？20元 ！    参保人【。因病情需要》经结算医院同意转】诊，到其他医疗机构发生！的门诊医疗费用或】因工外出、》出，差在：非结算医院发生的急！诊抢救门诊医—疗费用由社区—门诊统筹《基金：按前款规定支付【标准的9《0，%报销;其他情形在！非结算？医，院发生的门》诊医疗？费用社区门诊—统筹基金不予—报销 《     】社区门？诊统筹基金在一个医！疗保险年度内—支付给每位基本医疗！保险二？档、三档参保人的门！诊医疗费用总额【最高不得《超过1000元 ！ ？    《 第五十《五条  参保人【住院发？生的基本医疗费用】和地方补《充医疗费用未超过】起，付线：的由：参保人支付;超过】起付：线的部分分》。别由：。。基本医疗保险大病】统筹：基金和地方补充【医疗保险基金按规】定，支付 — ，    《 起付线按》照医院级《别设定？市内一级以下—医院为100—元二级医院为200！元三级医院为300！元;：市外医疗《机构已按规定办理转！诊或备案的为—40：0元未按规定办理转！诊或：。备案的为1》000元参》保人转诊《到不：。同，医院住院《治疗的分别计—算起付线 【 ？    第五十六条！  参保人住院发】生的：基本：医疗费用《和地：方补充医疗费用【起付线以上部—分按以下规定支付】: ？。  》     》  (一)》参保人？已在本市按月领取】职工养老保险待遇及！。。按11.5》%缴交基本医疗【。保险费的支付—比，例，为95？%; 【    《。   ？ ， (二)基本医【疗保险一档》参保：人按8%缴交基【。本医疗保险费的【。及基本医疗保险二档！参保人未在本市【按月领取职工养老保！险待遇的支付—比，例为90%; ！。       ！  (三)基本医疗！保险三档参保人按】规定在市内一级医】院、：二，级医院？、三级医院、—市外：医院住院就》医的支付比例分别】为8：。。。5%、8《0%：、75%、》70%因《工，外出：、出差在非结算医院！因急：诊抢救发生的住院】医疗费？用，按就诊医院的住院支！。付标：准的90%》支，付   ！  第五十七—条，  ：参保人住《院使用基本医疗保险！诊疗项目范围—内的特殊医用材料】及单：价在1000元以】上，的一次？性医用材料、—安装或置换人工器官！由基本医疗保险大】病统筹基金按—下列规定支付但最高！支付金额不超过市社！会保：险行政部门公布【。的普及型价格—: 【       【。 (一)属于—。国产材料的》。按，实际：价格的？90%支付;— 《       】  (二)》属于进口材料的按实！际价格的60%支】付 —     》第五十八条》  参保人住院【床位：费由基？本，医疗保险大病—统筹基金按实—际住院床位费支付但！不得超过下》列规定标准》。:，。   】。  ：    (一)基】本医疗？保险：一档、二档参保【人最高支付金额为市！价，格管理部门确定【。的非营利性》医疗机构普通病【房A级房间双—人房：。床位：费政府指导价—。格的第？一档; 【 ，   ？    《  (二《)基本医疗保—险三档？。参，。保人最高支》付，。金额为？市价格管理部门确】定的非营《利性医疗机构—普通病房B级房【间三人房床位—费政府指导价—格的第一档 】   》  第五《十九条  在本市按！月，领取职工养老保【险待遇？或退休金并继续享受！基本医？疗保险一档待遇的】参保：人在领取养老保险待！遇或退休金的次月由！地方补充医疗保险】基金：一次性支付5—00元体检补—贴并按下列标准按】月支付体《检补助划入个—人账户: 】      【   (一)未满】7，0周：岁的每月20元; ！ 《    《     (二)】满70周岁的每【月40元《 《。   《  第六《十，条  基本医—疗保险基《金和地？方补充医疗保—险基金？设定支付《限额基本医疗—保险：基金按本办法规【定支付的基本—医，疗费：用，超，过其支付限额的【部分由地方补充【医疗：保险基金在其支付限！额内支付 】。     参【保人在？本市定点医疗—机，构住：院发生的基本医疗】费，用和地方补》充医疗费《用超出地方补充【医疗保险基金支付】限额的部分》由地方？。补充医疗保险基金支！付5：0% 》     【第六：十一条 《。 每个医疗》保险年？度基本医疗保—险统筹基金支付【限额：根据参？保人连续参加—。基本医疗保险—的时：。间按下列标准—执行: 《 《   ？      (【一，)连续？参保时间《不满：。6个月的为本市【上年度在岗职工平均！工资的1倍; 【  —       (】。二，)连续参《保时：间满6个《月不满12个—月的为本《市上年度在岗职工平！均，工资的2倍; ！。 ？。     》   (三》)连续参保》时间满12个月不】满24个月》的为本市上年度【在岗职工平均工资】的3倍; ！      —   (四)—连续参保时》间满2？4个月不《满36个月的为【本，。市上年度在岗职工】平均工资《的4倍; ！ ，    《  ：  (五《)连续参保》时间满3《6个月不满72【个月的为《本市：上年度在《岗职：工平均？工资的5倍; 【   【   ？   (六)连续参！保时间满72个【月以上的为》本市上年度在岗职工！平均工？资的6倍 ！     第六【十二条  每个医】疗保险年《度地方补充》医疗保险基金的支付！限额根据参保人连】。续参加地方补充医】疗保：险的时间按下列标准！执行:？ 》。  ：      — (一？。)连续参保时间不满！6个月？的为1万元; 】 ？      —   (二》)连续？参保时？间满6个月不满1】2个月的为5—万，元; 】    《    (》三)连续参保时间满！。12个月不满24个！月的为？10万元;》  【       (四！)连续参保时—间满24个月—不满36个月的【为15万元》;   ！    《  (五)连续参】保时间满36个【月不满72个—月的为2《0万元; 【    —     (六【)连续参保》时间满72》个月以上的》为100万》元， ？ ， ：。 ，   第六十三条 ！。 参保人按第五十】二条、第《六十一？条、第六十》二，条计算的连续参保时！。间是指参保》。人在：本市实际缴纳医【疗，保险费的连续时间】参保人在医疗保【。险年度内《累计中断参》保不：超，过3个？月的：重新缴费后其—中断前后的连续参保！时间合并《计算;超《过3个？月的：重，新计算 —     【参保人一次性—缴交医疗《保险费的自其缴【交月的次月》1，。日起逐月计》算其：连续参保《时间 》    —。 用人单位按—本办：法规定参加并补【缴应当缴《纳的社会医疗保【险费、？滞纳金？后补缴前后的—参保时间合并—计算为连续参保时】。间 》     第六】十，四条  《参保人按本办法规定！。转诊在市外医疗【机构发生的基本【医疗费用和地方补】充医疗费用经参保人！申请：由市社会保险—机构对？实际发？生的：医疗费用进》。行审核按不高于本市！医疗：收费标准予以报【销其中属于个—人账户支付的门【诊，医疗费用从其个人账！户扣减 【     —。第六十五条 — 按本办法规定办】理备案的一档参保】。。人在市外医疗机构】发生的？医疗：费用以及二档、【三档参保人在市外医！疗机构发生》的住院医疗》费用：经参保人申请由【市社会保险机构【对实际发生的医【疗，费用进行《审核按不高》于本市医《疗，收费标准予》以报销其中属于个】人账：户支付的门诊—医疗费用《。从其个？人账户扣减 【   — ， 第六十六条 【 参：。保，人未按本办法规定办！。理转诊、备案在本市！市外：定点医疗机构、市】外非本市定点医疗机！。构住院发生》的基本医疗》费用和地《方补充医《。疗费用分别按本办法！规定支付标准的9】0%、70%支付 ！。 》 ，  ： 参保人未按本办】法，规定办理转诊、备案！在非本市定》点医疗？机构门诊发生—的医疗费用医疗【。保险基金《不，予支付但属于个人】账户支付范围的在】个人：账，户余额中扣减—   】  第六十七条【 ， ，基本医疗保险三【档参保人未》按，。本办：法规定办理转诊手】续到：结算医院《。外的本市《市内定点医疗机【构发生的住》院医疗费用》由医疗保险基—。金，按本办法规定应支付！标准的90%支付 ！ 《     》第六十八条》 ， 参保人住院期间变！更医疗保险》形式的其《住院医疗费用按【入院时医疗保—险，形式的待遇标准执】行 ？。 ：     参保】人符合？出院标？准、应当出院—而不出院的自其【应，当出院之日起发【生的住院医疗费【用，由，其本人负担医—疗保险基金》不予支付 【   》  ：第，六，。十九条  参—保人因下列情形之】一发生？的医疗费用医—疗保险基金不—予支付: —   —     》 (一)除》本办法第《四十：。七条、第四十—八条规定情形外【自购药品《的; 》     【 ，  ： (二？)应当从《工伤保险基金、生】育保：险基金中支付的【; 《 ？    《    《(三)应当由第三】人负担的; 】   》    《  (四)应当由公！共卫生负担的;【 —  ：      (五)！到国：外、港、澳、台【就医的; 【。 ，    》  ：   (六》。)国家、广》东省及本市规定的】基，金，不予支付的情形 】。     ！医疗费用依法应【当由第三人》负担第三人不支【付或者无法确—定第三人的参—保人：可按：国，家有：关规定向市社会【保险机构申请先【行支付 ！    第七十【。条  参保人应当】凭，医，疗费用的原》始凭证申《请报销市《社会保险机》构对已？报销：的凭证？不予审核报销 】