第五章【 医疗保险待遇 ！ ， ：     第】四十五条  —参，保人：自办理参保手续【、缴：交医：疗保险费次》月1日起享》受本办？法规定的《医疗保险待遇每月2！0日前申报参保【的按：当月参？。保处理;每月—2，0日后申报参保【的，按次月参保》处理 ？    】。 参：保单：位、参保人中断缴交！医疗保险费的自【。中断缴交的》次月1日《起停止享受医疗保】险统筹基金支付的医！疗保险待遇但—其个人账户》余额可继续使用【 ： ：    》 为本市户籍的【婴幼儿办理参—。保手：续的从申请当月【开始缴？费并从缴费的次月】起享受医《疗保：险待遇;在》入户之日《起30天以内凭婴幼！儿出生证明和—母亲：。身份证复印件—办理参保手》续的可从其出生之】。。月起缴费并》自出生？之日起按本》办法有关规》。定享受医疗保险待】遇 —。 ，    本办—法第十条规》定由所在学校、科】研院所？或托幼机构统—一办理参保手续的学！生、幼儿《自当年9月》。至，次年8月享受—医疗保险《待遇 【     第—四，十六条  》基本医疗保险—药品、诊疗项目、】服务设施标》准的目录按照国家及！广东省公布的目录执！行   ！  地方补充医疗保！险，药品：。目录和诊《疗，项目范围、》大，型医疗设备检查和】治疗项目范围按【市社会保险行政【部门：会同市卫生》。部门制定公》布的目录执》行   ！  ：特殊医用材料—、，人工器官《、单价在10—00元？以上的一次性—医用材料的范围【及其列入基本—医疗保？险统筹基金记账范围！的最高支《付限额按市社会保险！。。行政：部门公布的范围【和最高支付》限额执行 — ，    — 第四十七》条 ： 基本医疗保险一档！参保人个人账户用于！支付：参保人门诊基本医疗！费用、地方补—充医疗费用》。、，在定点零售药店凭本！。市市内定点医疗机构！医生开？具的：处方购买医疗保险】目录范围《内药：品的费用个人账户】不足支付部分—由个：人自付 【     基本】医疗保险一档—参保人连续参保【满一年在同一医疗保！险年度内个人自【付的门诊基本医【。疗费用和地方补充】医疗费用《超过本市上年度在岗！职工平？均工资？5%的超过部—分由基本《医疗：保险大病统》筹基金或《地方补充《医疗保险基金按规定！支付：70%参保人—年，满70周岁以上的支！付80？。% 【    享受前款】规定待遇《的参：保人：不享受第四十九条】规定的待遇》 ？     享】受本办？法第：五十：条、：第五：十一条、第五十二条！、第五十《三，条规定待遇的—。不享受本条第—二款规定的》待遇 —     第四】十八条  》基本医疗保险一档参！保人个人账户积累】额超过本《市上年度在岗—。职，工平均工资5—%的超过部分可【用于支？付以下费用: 】      ！   (一)本人】在定点零售》药店购买基本—医疗：。保险和地方补充医】疗保险药品目录范围！内的非处方药品费】。用;  ！   ？ ， ，。  (二)本人【及其已参《加本市基本》医疗保险的配偶和】直系亲属在定—点医疗机《构，就诊时自付的基本医！疗费用、地方补充】医疗：费用; 《 《        】 (三？)本人及其已—参加本市基本—医疗保险的》配偶和直系亲属的】健康体？检、：。预防接种费用; ！  》    《   (四)国家、！广东省及本市规定】的其他医疗》费用 【     第四【十九条  基—本医疗保险一—档参保人在本—市定：点社康中心发—生的：基本医疗费用—和，地方补充医疗费用】70%由其个人【账户支付《30%由基本医疗】保险大病统筹基金】、地方补充医疗【保险基？金按规定支付但【以下项目费用—。除外: — ，  ？   ？    《(一)口腔科治疗】费用; ！        (！二)康复理疗费用】;  】。       (三！)大型医疗设备检】查治疗费用; 】 ？ ，  ：      —(四)市政府规定】的其：他项：。。目费用 《   【 ， 第五十条  基本！医疗保？险，一，档，参保人在本市—定点医？疗机构门诊做大【型医疗设备检查和治！疗所发生的》基本医疗《费用：、，地方补充医疗费用】80：%由基本医疗—保险大病《统筹基金、地方【补，充医疗保险基金按】规定支付 ！     》第五十一《条  参保人—有下列情《形之一的享受门【诊大病待遇: ！  《       【(一)慢性》肾，功能衰竭门诊透析】; —   ？      (二】)列入医疗》保险支付范围的器】官移植后门诊—用抗排斥药; 【 ？    》。     (三)恶！性肿瘤门诊化疗、】介入治疗、放疗【或核素治疗; ！  《。       (四！)血友病专科—门诊治疗; — ： ？        】(五：)再生障《碍性贫血专科门诊治！疗; 《   —    《  (六)地中【海贫血专科门诊治疗！。; 《 ？     》   (七)—颅内良性肿瘤专科】门诊治疗; ！      【   (八)市政】府批准的其他情【。形 【   ？ 第五十二条  】参保人申请》享受门诊大病—待遇的应向市社会保！险机构委托》的医疗？机构申请认定经市社！会保险机《构，核准后凭大病诊断】证明和大病门诊病历！在定点医《疗机构就医 【 ， ？    参保—人连续？参保时间满36个月！的自其？申请之日起》享受大病门诊—。待遇;连续》参保时间《未满：36个？月的自市社会—。保，险机构核准之日起】享受大病门诊待遇享！受，大病门诊待遇—的参保人发》生的基？本医疗费用、地方】补充：医疗费用分》别，。由基本医疗保险大】病统筹基《金、地方补充医疗】保险基金按》以下比？。例支付: 】     —    (一—)，连续参保时》间未满12个月【的支付比例为6【0，%; —       】。  ：(二)连续参—保时：间满12个月—未满36个月的支付！比例为？75%？;   ！      (三】)连续参保时间满】36：个月的支付比例为】90% 》 ？     第五【十三条  参保人】因病：情需要发生的普【通门：诊输：血费基本医疗保险一！。档，参保人由《基本医疗保险大病统！筹基金？。支付：9，0%基？本医疗保《险二档和三档参保】人由基本医》疗保险大病统筹【。基金支付70% 】     ！第五十？四条  基本医疗保！。险二档、《三档参保人》在本市选定》社，康中心发生的—门诊医疗费用按以】下，规定处理: 【    【     (一)属！于基本医疗》保险药？品目录中《甲类药品和乙—类，药，品的分别由》社区门诊统筹基【金按80%和—60%的比》例支付？。;  】    《   (《二)属？于基：本医疗保险目录【内单项？诊疗项目或医用材】料的由社区门诊统】筹基金支付90%】但最高支付金额不】超，过120元 【 ？    《。 参保人因病情【需，要经：结算：医院同意转》诊到：其他医疗机构发生】。的门诊医《疗费用或因工外出、！出差在非结算—医院发生的急诊抢】救门诊？医，疗费用由社区—门诊统？筹基金按前款规【定支付标《准的90%报销【;，其他情形在非结【算医院？发生的门诊》医疗费？用社区？门诊统筹基金不予】。报销 —    》 社：区门诊统筹基金在】一个医疗保险年【度内支付给每—位基本医《疗保险二档、三档参！保人的门诊》医疗：。费用总额《最高不得超》过1000》元 ？     】第五：。十五条  》参保人住院》发生的基本医—疗，费用和地方》补充医？疗费：用未超过起付—线的由？参保：人支付;《超过起付线》的部分分别由基本医！疗保险大病统筹基金！和地方补充医疗【保，险，基金按规定》支，。付   ！ ， 起付线按照医院】级，别，。设定市内一级以【下医院为100元二！级，医院为20》0元三？级医院为《30：0元：;市外医疗机构已】按规定？办理转？诊或备案的》。为400元未按规定！办理转诊或备—案，的为1？0，00元参保》人转诊到不同医院住！院治疗？的，分别计算起付线【 《   《  第五十六条 】 参保人住院发【生的：基，本医疗费《用和地方补充—医疗费用起》付线以上部分按以下！规定支付《: —   ？    《  (一)参保人】已在本市按月领取职！工养老保险待遇及按！11：.5%缴交基—本，医疗保险《费的支付比例为【95%; —  》  ：    《 (二)基本医疗】保险一档参保人【按8%缴交基本【医疗保险费的—及，基本医疗保险—二档参保人未—在，本市按月领取职【工，养老保险待》遇的支付比例为【。9，0%;？ —        】(三)基本》医疗保险三档—参保人？按规定？在市内一级医—院、二级医》院、：三级医院、》市外医院住院就【医的支付比例分【。别为8？5%、80%—、75%、70【%因工？外出、出《差在非结算医院因】急诊抢？救发生的住院—医疗费用按就诊医院！的住院支付标准的】90%支付 】     【第五十七条  参保！人，住院使用基本—医疗保险诊疗项【目范围？内的：特殊：医用材料及》单价在1000【元以上的一次性【医用材料、安装或置！。换人工器官由基本】医疗保险大病统筹基！。金，按下：列规定支《。付但最高《支付金额不超过市社！会保险行政部—门公布的普及型价】。格: ？ ： ：  ：       【(一)属于国产【材料的按实际价【格的90%支付; ！   【      (二】)属于？进口：材料的按实际价格的！60%支付 】     第】五十八？条  参《保人：住院床？位费由基本医—疗保险大病统筹【基金按实际住—院床位费《支付但不得》超过下列规定标【准:： ？  《       【(一)？基本医疗保险一【档、二？档参：保人最高支付—金额为？市，价格管理部门确定的！非营利性医疗机构普！通病房A级房间【双人房床位费政府指！导价格的第一档; ！     ！   ？。 (二)基》本医疗保险三档参】保，人最高支《付金额为市》价格管理部门确【定的非营利性医疗机！构普通病房B级【房间三？人，房床位？费政府指导价—格的第一档 【   —  第五十》九条  在》本市按？月领：取，职工养老《保，险待遇或退休金并继！续享受基本医疗保险！一档待？遇的参保《人在领取养老保【险待遇？或退休金的》次月由地《方补充？医疗保险基金—一次性支付500】元体检？补贴并按《。下列标准按月支付】体，检补助划入个人账】户:  ！。   ？。。 ，   ？(一)未满7—0周岁？的每：月20元《; ： 》      —  (二)满7【0周岁的每月40元！    ！ 第六十条》  基本医疗保险基！金和地方补充医【。疗保险基金设定支】付限额基《本医疗保《险基：金按本办法规定支付！的基本医疗》费用超过《其支：付限额？的部分由地方—补充医疗保险—基金在？其支付限额》内支付？ ，。。     ！参保人在本市定点】。医疗机构住院发【生的基？。。本医：疗费用和地方补【充医疗费用超出地方！。补充医疗《保险基金《支付限额《的部分由地方补充】医疗保？险基金支付50%】。 —    第六十一】条  每个医疗保】。险年度基本》医疗保险统筹基金】支付限？额根据参保人连续参！加基本医疗保—险的时间按下列【标准执行: 】。 ？      —  (一)连续参】保时间不满6个月】的为本市上年—度，在岗职工平均工【资的：1倍; 《 ？   《。  ：    (》二)连续《参保时间满6个月】不满12个月的为】本，市上年度在岗职【。工平均工资的—2倍：; 》 ，  ：       (】三)：连，续参保？时间满1《2个月不《满2：4个月？的为本市上年—度在岗职工平—均工资的《3倍; 》   —      (四】)连续参保时间【满24个月不—满36个月》的为本市上年—度在：岗职工平《均工资的4倍;【   】      (五)！连续参保《时间满36》。个月不满《72个月的为本市上！年度在岗职工平均】工资的？。5，倍; —     —    (六)【连续参保时间满72！个月以上的为—本市上年度在岗职】。工平均工资的6倍 ！ ，    【 第六十二》条  每个医疗保险！年度地方补充医疗保！险基：金的：支付限？。额根据参《。保人连续参加—地方：补充医疗保险的【时间按下《。列标：准执行: 【      】   ？。(一：)连续参《保时间？不满6个月的—为1万？元; 】        (！二，)连续参保时间满】6个月不满12个月！的为5万元; 【  —   ？  ：。  ：。(三)连《续参保？时间满12个月【。不满24个月的为1！0万元;《 ： ？        】 (四)连续参保时！间，满24个月不—满36个月的—为15万元; 】。    【     (五)连！续参保时间满36】个月：不满：72个？月的为20》万元;？ ？ ， ：    《   ？。 (六)连续参保】时间满7《2个月以《上的为100万【元 ： ：   》  第六十》三条  参保人按第！五十二？条、第六十一条、第！。六十：二条计算《的连续参保时间是指！参保人在本市实际】缴纳医疗《保，险，费的连续时间—参保人在医疗保险年！度内累计《中断参保《不超过3个月的【。重新缴费后其中【断前后的连续参保】时间合并计算;超过！3个月的《重新计算 ！     参—。保人一次性缴交医疗！保险费？。的自其缴交》月的次月1日起【逐月计算其连续参】保时间？ —    用》人，单位按本办法规定参！加并补缴应》当缴纳？的，。社，会医疗保《险费、滞纳》金后补缴前后的【。参保时？间合并计算为—。连续参？。保时间 【     第【六十四条 》 参保？人按本办法》。。规定转诊在市外【医疗机构发生的基】本，医疗费用和地方补】充医疗费《用经参？保，人申请由市》社会保险机构对实】际发生的《医，疗费用进行审核【按不高于《本市医疗收费标准】予以报？销其中属于个人账】户支付的门诊—医疗费用从其个【人账户扣减》    ！ ，第六十五条》  按本办法规【定办：理备：案的一档参保—人在市外医》疗机构发生的医疗费！用，以及二档、三档参】保人在？市外医疗机构发生的！。住院医疗费用经参保！人申请由市社会保】险机构对《。实际：发生的医疗费—。用进行审《核，按不：高于本市医疗收费】标准予以报》销其中？属于个人账户支付】的，门诊医？疗费用从其个人账】户扣减 ！    第》。六，十六条  参保人】未，按，本办法规定办理转诊！、备案在本》市市外定点医疗【机构、市外非本市】定，点医疗机《构住院发生的基本医！疗，费，用和地方补充—医疗费用分》。别按本办法规定支付！标准的90%、7】0%支？付， 《    》。 参：保人未按本办法规】定办理转诊、—备案在非本市定点医！疗机构门诊发生【的医疗？费用医疗保险—基金：不予支付但属于个人！账户支付范围的【在个人账户余额中扣！减   ！ ， 第六十七条—  ：基，本医疗保险三档【参保人未按本办法】规，定办：理转诊手续到结【算医院？外的本市市内定【点医疗机《构发生的住院—医疗费？。用由医？。疗保险基金》按本办法《规定应支付》标准的90》%支付 【     第六十！八条：  ：参保人住院》。期间变更医》疗保险形《式，。的其住院《医，疗费用按入院时【医疗保？险形式的《待遇标准执行— —    参保—人符：合出院？标准：、应当？出院而不出院的自其！应，当出：院之：日起发？生的：住院：医，疗费用？由其：本人负担《医疗保险《基金不？予支付 【。     第六】十，九条  参保人因】下列情形之一—发生的医疗费用医】疗保险基金》不予支？付:： ：      ！   (一)除本办！法第四十七条—、第四十八条规【定情形外《自购药品的; ！ ： ，  ：    《  (二)应当从工！。。伤保险？基金、生育保—险基：金中：。支付的; — ，     【  ：。  (三)应—当由第三人负—担的; 】    《   ？  (四)应—当由公共《卫生负担的; 】  》       (五！)到国外、港、澳、！台就医？的; 《   —     》 (六)国家、【广东省及《本市规定的基金不予！支付：的，情形  ！   医疗费用【依法应当由第三人负！担第三人不支付或】者无法确定第三人】的参：保人可按《国家有关规》定向市社《会保险机构申请【。先行支付《 —    第七十条 ！ 参保人应当凭医疗！费，用的原始凭证—申请报销《市社会保险机构对】已报销的凭》证不予审核报销 】 ，