，
第五》章 医疗保险待遇】
《
》 ， 第四十五条【 ：参保：人自办？理，。参保手续、》缴交医？疗保险？费次月1日起享受本！办法规定的医疗保】险待遇每月》。20日前申报参【保的按当月参—保处理;每》月20日后申报参保！的按次月参》保处理
】
参保【单，位、参保人中断【缴交：医疗保？险费的自《中断缴交的》次月：1日起？停止享受医疗—。保险统筹《基金支付的》医疗保险待》遇但：其个人？。账，户余额可《继续使用
！
《 为本？市，户籍的婴幼儿办【理，参保手续的从申请当！月开始缴费并—从缴：费的次月起享受医疗！保险待遇;在—入户之日起3—0天以内凭婴—幼儿出？生证明和母》亲身份证复印件【。办理参保手续的可从！其出生之月起缴费并！自出生之日起按本办！法有关规定享受医】疗保险待遇
—
【 ， 本办法第十条【规定：由所在学校》、科研？院所或托幼机构统一！办理参保手续的【学生、幼《儿自当年9月—至次年？8月享受医》疗保险待遇
—
《
《。。。 第四十《六条 基本医疗】保险：药品：、诊疗项目、—。服务设施《标，准的目录按照国家及！广东省公布的目录】执行：
？。
：
》地方：补充医疗保险—药，品目录和《诊疗项目《范围、大型医—疗设备检查》和治疗项目范—围按市社会》保险行政部》。门会：。同市卫生部门制【。定公：。布的目录执行
！
特殊！医用材料《、人工器官、单价在！1000《元以上的《一次性医《用材料的范围—及其列入基本医【疗保险统《筹基金记《账，范围的最《。高支付限额》按，市社会保险行政部门！公布的？范围和最高支付限】额执：行
—
》第四十七《条 基本医疗保】险一：档参保人个人账【户用于支付参保【人门诊基本医—疗费用、地方补充】医疗费用《、在定？点零售药店凭本市】市内定点医》疗机：构医生开《具，的处方购买医疗【保险目录范》围内药品的费用【个，人账户不足支—付部分由个人自【付
【 ： ， 基本医《。疗保险一《档参保人《。连，续参保？满一：。年在同一《医疗保？险年度内个》人自付的门》诊基本医疗费用【和地方补充医—疗费用超过本—市上年度在岗职工】平均工资5%的【超过部？。分由基本医》疗保险大病》统筹：基金或地方补—充医疗？保险基金《按规定？支付70%》参保人年满7—0周岁以上的—支付80%
】
享】受，前款规定待遇的【参保人不享受第四】十九条规定的—待遇
？
：
享】受本：。办法第五十条—、第五十一》条、第五十二条、】第，五十三条规定—待，遇的不享受本条第】。二款规定《的待遇
】
第四十八！条 ？基，本医疗保险》一档参保人个人账】户积累额超过本市】上年度在岗职工【。平均工资5%—的超过部分可用【于支付以下费用【:
》
？ 》 (一《)本人？在定点零售药店购】买基本医疗保险和】。地方补？充医疗保险》药品目录范围内的非！。。处方药品费用;
！。
？
》 (二—)本：人及其已《参加本市《基，本医疗保险的配【偶和直系亲属在定】点医疗机《。构，就诊时自付的基本医！疗费用、地方补充】医疗费用;》
，
，
《 ：。 ， ： (三)—本人及？其已参？加本市基本医疗保险！。的，配偶：和直系亲属的健康体！检、预？防，接种费用;
—
】 《 (：四)国家《、广东省《及本市？规定：的其他？医疗费用
》
—。 ： 第四十九条— 基本医疗保险一！档参：保人在本市定点社】康中心发《生的基本医疗费用】和地方补充》医疗费用70%【由其个人账户支付】30%由基本医疗】。保险大病统筹基金】、地方？补充医疗保险基金】按规定支《付但以下《。项目费用除》外:
！ ， (一)！口腔科治《。疗费用？;
：
【 (【二，。)康复理疗费—用;
—
— (》三，)大型医疗设—。备检查治疗费用;】
？
】 ， (四)市政【府规定的《其他项目费用
【。
《
？。 第五十》条 基本医疗保】险一档参保人在本】市定点？。医疗机构门诊做【大型医疗设备检查】和治疗？所，发生的基本医疗费用！、地方补充医疗费】用80%由》基本医疗保险大【。病统筹基《金、地方补充—医疗：保险：基金按规《定支付？
：
：
《 第五十》一条 参保人【有下列情形之一【的享受门诊大病【待遇:
《
《
【。 (一)慢性肾】功能衰竭门诊透析】;
—
： ？ ： (？二)列入医》疗保险支付范围的】器官移植后门—诊用抗排斥药;【
《。
！ (三)恶性肿【。。瘤门：诊化疗、介入治【疗、放疗或》核素治疗;
【
！。 (四)血友】病专科？门诊治？疗;：
》
： (五！)再生障《碍性贫血专科门诊】治疗;
《
】 (六)地！中海贫血专科—。门诊治疗;
】。
《 (】七)颅内良性—肿瘤专科门》诊治疗;
—
《 【 (八？)市政府批》准的其他情形
！
— 第五十二条— ， 参保人申请享【受门：诊大：病待遇的应向市社会！保险机构委托的【医疗机构申请认【定经市社会保险机】构核准后凭大病诊断！证明和大病门诊病历！在定点医疗机构就】医
：
！参保：人连续参保时间满】。36：个月的自其申请之日！起，享受大病门诊待遇;！连续：参保：时间：未满36个月—。的自市？社会保险《机构核准《之日起享受》。大病门诊待遇—享受大病门》诊待遇的参保—人发：生的基？本，医疗：费用、地方》。补充医疗费用分别】由基本？医疗保险大病统筹基！金，、地方补充》。医疗保险《基金按以下比—例支付:《
》
【 ， (一)连续—参保时间未满12】个月的支付比—例为60《%;
！ 《 (二)—连续：参保时间满》12个？月未满？36：个月的支付比例为7！5%：;
：
— — (三)连续参保】时间满36个月【的支付比例为9【0%
—
第五十！三条： 参保人因—病情：需，要发生的普通门【诊输血费基》本医疗保险一—档参保人由基—。本医疗保险大病统】筹基金支付90%】基本医疗保险二档】。和三档参保人—由基本医疗保险大病！统筹基金支付70】%
《
— 第五十四条— 基？本医疗保《险二档、三》。档参保人在本市【选，定社康？中心发生的门诊医】疗费用按以下规【。定处理:
》
】 (一)属！于基本医疗》保险药品目录—中甲类药品和—。乙类：药品的分别由社【区门诊统筹基金【。按80%和》60%的比例支付】;
？
》 ？。 ， (二》)属于基本医—疗保险目录内单项】诊疗项目《或，医，用材：料的由社《区门诊统筹基金【支付90%但—最高支付金》额不超过120元
！
《
参保【人因病情需要经结算！医院同意转诊—到其他医《。疗机构发生的门诊医！疗费用？或因工？。外出、出差在非结算！医院发生的》急诊抢救门诊—医疗费用由社区门】诊统筹基金》按前款规定支付标】准的90%报—销;：其他情形《在非结？。算，医院：。发生：的，门诊医疗费用—社区门诊统筹基【金不：予报：销
】 社《区门诊统筹基—金在一个医疗保险】年度内？支付给？每位基本医疗—保险：二档、三档参保人】的门诊医疗》费用总额《最高不得超过—1000元
【
》 第五十五【条 ： 参保人住院发生】的基本？医疗费用和地—方补充？医疗费用未超过起】付线的由参》保，人支：付;超过起付线的】部分：分别由基《本医疗保险大病统】筹基金和《地方补？充医疗？保险：基，金，按，规定支付
》
！起付线按照医院【级别设定《市，内一：级以下？医院为？100元二级医院为！200元三级医院】为300《元;市？外医疗机构已按【规定办？理转诊或备案的为4！00：元未：按，规定办理转诊或备】案的为1《000？元参：保人转诊《。到，不同医院住院治疗的！分别计算起付线
】
】 第五十《六，条 ： 参保人住》院发生的基本—医疗费？用和：地方补？。充医疗费用起付线】以上部分《按，以下规定《支，付，:
？
《 】(一)参保人—已在本市《按月领取《。。。职工：养老保险待遇及【按11.5%缴【交基：本医疗保《险费的支付比例【为95？%;：
《
》 (二)基！本医疗保险一档参】保人按8%缴—交基本医疗保险费】的及基本医疗保【险二档参《。保人未在本市—按月：领取职工《养老保险待遇—的支付比例为9【0%;
！ ： ，。 》(三：)基：本医疗？保险三档《参保人？。按，规定在？市内一级医院、二级！医院、三级》。医院、市外医院住】院就：医的支付比》例，分别为85%—、80%、75%、！70：%因工？外出、出差在—非结算医院因—急，诊抢：救发生？的住院医疗费用【按就诊医院的住院】支付标准的9—0%支付《
《
第【五十七条 》 ，参保人住《院使：。。用，基，本医疗保险》诊疗项目范围内的】特殊医用材》料及单价《在1000元以上】的一次性医用材料】。、安装或置换人工】。器官由基本医疗保】险大病统筹》。。。基金按下列规定【支付但？最高支付金额不超过！市，社会保险行政部门公！布的普及型价格:
！
— 》 (？一)属于国产材【料的按实际价格的】90：。%支付;
】
《。 《 ， (二)属》于进口材料的按【实际价格的6—0%支付《
，
，
？
《 第：五十八条 参保人！住院床位费由基【本医疗保险大病统】筹基金按实际住院】床位费？支付但不得超—过下列规定》标准:？。
：
！。 ， (一)》。基本医疗《保险一档、二档参】保人最高支》付金额为市价—格管理部门确定的】非营：利性医？。疗机构普《通病房？A级房间双》人房：床位费？政府指？导价：格的第一档;
】
【 》(二)基本医疗【保险三档参保—人最高支付金额【为市价格管》理部门确定的非营】利性医疗机》构普通病房》B级房间三》人房床位费》政府指？导价格的第一档【
《
，
《 第：五十九条 —。在本：市按月领取》职工养老保险待【遇或退休金并—。继续享受基》本医疗保险一档【待遇的参《保人在领取》养老保险待遇或退】休金的？次，。月由地方补充医【疗保险基《金，一次性支《付500《元体检补贴并按下】列标：准按月支付体检补助！。。。划入：个人账户:
—。
：
！ ， ，(一)未满70周岁！的每月20元;【
：
！ ：。 (二)满70周岁！的每月40元—。。
，
：
— ，第六十？条 基《本医疗保险基—金和地？方补：充医疗保险基—。金设定支《付限额基《本，医疗：保险基金《按本办法规定—支付的？基本医？疗费用超过》其支付限额》的部分由《地方补？充医疗保险基金【在其支？付限额？内支付
【
参【保，人，在本市定点》医疗机构住院发【生的基本医疗费用】和地：方补充医疗费用【超出地方补充医【疗保险基《金支付限额的部分】由地方补充医疗保】险，基金支？付50%
】
—第六十一条》。 每个医》疗保险？年，度基本医疗保险【统筹基金支付限额】根据参保《人连续参加》基本：医疗保险《的时间按《下列标准执行—:
】 (一！)连续参保时间【。不满6个月的为【本市上年度在岗职】工平：均，工，资的：1倍;
》
，
？ 《。 (二)【连续参保《时间：满，6个月不满1—2个月的为本市上】年度在岗职工平均】工资的2倍;—
】 (三)！连续参保时》。间满：12个月不满—24个月的为本市上！年度在岗职》工平均？工资的3倍;
【。
！ 《。(四)连续参保时】间满24《个月不满3》6个月的为本—市上年度《在岗职工《平均工资的4倍;】。
，
【 ： (五)连】续参保时间满—3，。6个：月不满72个月的】为本市上年度在岗】职工平均工资的5倍！;
？
！。 ， (六)连续参】保时间满72个月以！上的为本市》上，年度在岗职工平【均，工资的6《倍
？
》 第六》十二条 每—个医疗保险》年度地方补充医【疗保险基金的—支付限额根据参保人！连续参？加地方补《充医疗保险的时【间按下列标准执【行:
】 】(一)连续参保【时间不满《。6个月的为1万元】;
《。
！ ， (二)连续参保时！间，满，6个月不满12个】月的：为5万元;
【
【 (三)连！续参：保，时间满12个月不】满24个月的为【10万元《;
【 ： (四)！连续参保时》间满：24个月不满—36个月的为15】万元;
》
》 》 ， (：五)连？。续参保时《间满36《个月不？满7：2，个月的为2》0，万元;
—
《 》 (六)连续【参保时间满》72个月以上的为1！00：万元
？
：
— 第六十三条 参！保，人按第？。五十：。二条：、，第六十一《。条、第六十二—条计算？的连续参保时—间是指参保人在本市！实际缴纳医疗—保险费的连续时间参！保人在医疗保—险年度？内累计中《断参保不超过3个月！的重新缴费后其中】断前后的连续参【保，时间合？。并计算;超过3个】月的重新《计算
】 参保人【一次性缴交医疗【保险费的自》其缴：交月的？次月1日起逐月计】算其：。连续参保时间
！。
，
《。。 用人单位—按本办法规》定参加并补》缴应：当缴纳的社会医【疗保险费、滞—纳，金后补缴前》后的：参保时间合并计算为！连续参保时间
】
：
第六】十四：条 参保人按本办！。法规定转诊在市外医！疗机构发《生的基本医》疗费用和《地方补充《医疗费用经参保【人申请由《市社会保《。险机构对实际发生】的医疗费用进行【审核按不高》于本市医疗收费标准！予以报销其》中，。属于个人账户支付的！门诊医疗费用从【。其个人账户扣—减
【 第六十五】。条 按本办法规】定办理备案的—一档：参保人在《市外医疗机构—发生的？。。医疗费用以及二档、！。三档参保人在市外医！疗，机构发生的住院【医疗费用经参保人】申请由市社》会保险机构对—实际发生的医疗费用！。。进，行审核按不高于本市！医疗收费标准予以】报销其中属于—个人账户支付—的门诊医疗费用【从其个人账户扣减】
】 第？。六，十六条？ ：。参保人？未按本办法规定【办理转诊、备案在】本市：市外定？点医疗机构、市外】。。非本市定点医疗【机构住院发生的【基本医疗《。费用和地《方补充？医，疗费用？分，别，按本办法规定—支付标准的9—0%、70%—。支付
！ 参保人未按本！办法规定办》理转诊、备案—在非本市定点医疗】机构门诊《发生的医疗费用【。医疗保险基金不予】支付但属于个人【账户支付范围—。的在个？人，账户余额中扣减【
《
》 ，。第，六十：七，条 ： 基本医疗保—险三档？参保人未《按本办法规定办【。理转诊手续到结算】医院外的本市市内定！点医疗机构发生【的住院医疗》费用由医《疗保险？基金按本办法规定】应支付标准的90】%支付
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—。 第六十八条— ：参保人住院期间【变更医疗保险形式的！其住院医疗费—用按入？院时医？。疗保险形式的待遇标！准执行
》
— 参保人》符合出院《标准、应当出—院而不出院》的自其应当出院之】日起发生的住院【医疗费用由其本【人负担医疗保险基金！不予支？付
？
【 第六十九条 【 ，参保人因下列情形】之一发生的医疗费用！医，疗保险基金不—。予支付？:
！ (一】)除本办法第四十七！条，、第四十《八条规定情形外自】购药品的《;
：
》 ： (二)！应当从工《伤保险基金、生【育保险基《金中：支付的;《
？
】 (三)应当由！第三人负《。。担的;
—
：
— (四)应当】由公共卫生》负担的;
》
，
【 ： (五)到【国外、港、澳、台就！医的;
—
》 (六】)国家、广东—省及：本市：规定的基金不—予支付？的情形
》
：
医【疗费用依《法应当由第三人负担！第三人不支付或者无！法确：定第三人的参保人可！按国家有《关规定向市社—会保：险机构申请先行【支付
—
： 第七十条 ！ ，参保人应当凭医【疗费用的原》始凭证申请》报销：市社会保险机构对】。已报销的凭证不【。予审：核报销
《
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