单位名称

油烟净化设施生产厂家

油烟净化设施型号

安装日期

清洗或维护频次

油烟净化设施运转情况

时间

运转情况

单位负责人签名

备注

说明：油烟净化设施运转情况由使用单位填写并放置于餐饮场所明显位置，每年污染物排放许可年检时随带。