附件3! 建设工程重大危】险源实施申报单
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《 ,工程名称 》
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! 结构?。层次
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!工程造?价
— (?万元)
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】。建筑面积《(m2)《
》 ,。
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危—。。险源名称/部位【
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【 (深度、高度、!跨度、?荷载、型《号等)?
:。
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: 级别—
!
是—否需专家《认证 ?
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: (《。论证时间) —
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— 预计实施时间!
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? 施工方案审批】情况
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】。
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— 监控措—施,情况
《
—
,
《 ,应急预案是否—完善
》 : ,
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》填
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— , 根据有关法【律法规?。。和相关规定我—代表我公司所填报的!上述内?容都是真实》、准确、完整的【如有填报不实或不准!确等而造成任何后】果,我公司将承担一【切责任
》
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》 项目经理【签字(电话》) 《。 ! 总监《理工程?师签字(电话) ! 【 安全监!督站:审查意见
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! (单【位公章?。) ! 》 】 》。 (单位公》章) 【 : ?。 : 【 ?(单位公章)—
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: , 年 月【 日 ! 【 , !。 , 年】 月 ?日 【。 — 》 年 月 —日
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注《重大危险源专项【。施工方案、》监控措施《和应急预案在实施前!报建筑安全监督站备!案
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