第三章 理赔管理
第十八条 保险机构应当以保障被保险人合法权益为出发点,遵循“主动、迅速、科学、合理”原则,做好理赔工作。保险机构应当重合同、守信用,不得平均赔付、协议赔付。
第十九条 保险机构应当加强接报案管理,保持报案渠道畅通,24小时接受报案。
接报案应当由总公司或省级分公司集中受理,报案信息应当及时准确录入业务系统。对于省级以下分支机构或经办人员直接收到的报案,应当引导或协助报案人报案。对于未能及时报案的案件,应当在业务系统中记录延迟报案的具体原因和情况说明。
第二十条 保险机构应当建立农业保险查勘制度,查勘应当真实客观反映标的损失情况,查勘过程应当完整、规范。
第二十一条 接到报案后,保险机构应当在24小时内进行查勘,因客观原因难以及时查勘的,应当与报案人联系并说明原因。
发生种植业、森林灾害,保险机构可以依照相关农业、林业技术规范,抽取样本测定保险标的损失程度。对于情况复杂、难度较高的,可以委托农业、林业等领域有资质的第三方专业机构协助开展查勘定损。保险机构可以采用无人机、遥感等远程科技手段开展查勘定损工作。
发生养殖业灾害,保险机构应当及时查勘。有标识信息的,应当将标识信息录入业务系统,保险机构业务系统应当具备标识唯一性的审核、校验和出险注销等功能。政府对承保标的有无害化处理要求的,保险机构应当将无害化处理作为理赔的前提条件;对于不能确认无害化处理的,不予赔偿。
第二十二条 保险机构应当对损失情况进行拍摄,并确保影像资料清晰、完整、未经任何修改。查勘影像应当体现查勘人员、拍摄位置、拍摄日期、受损标的特征和规模、损失原因和程度、标识或有关信息等。养殖业如有特殊情形,经被保险人与保险人双方同意,可由被保险人提供相关影像及证明资料。
保险机构应当将影像资料上传业务系统作为核赔的必要档案。
第二十三条 保险机构应当如实撰写查勘报告,并保存查勘原始记录等单证资料,严禁编纂虚假查勘资料和报告。查勘单证应当对标的受损情况、事故原因以及是否属于保险责任等提出意见,并由查勘人员和被保险人签名确认。存在特殊情形的,可由被保险人授权直系亲属代为办理,保险机构应当留存具有同等法律效力的证明资料。
第二十四条 保险机构应当加强立案管理。对属于保险责任的案件,保险机构应当及时立案。对报案后超过10日未立案的,业务系统应当强制自动立案。
第二十五条 保险机构应当及时核定损失。
种植业保险、森林保险发生全部损失的,应当在接到报案后10日内完成损失核定;发生部分损失的,应当在接到报案后20日内完成损失核定。养殖业保险应当在接到报案后3日内完成损失核定。
发生重大灾害、大范围疫情以及存在其他特殊情形的,保险机构可以按照合同约定,适当延长损失核定时间,并向被保险人做好解释说明工作。
第二十六条 保险机构应当加强定损管理,依据定损标准和规范科学定损,定损结果应当确定到户。保险机构应当对定损结果进行抽查,并在公司相关内控制度中明确抽查比例。
第二十七条 保险机构应当加强案件拒赔管理。对于不属于保险责任的,应当在核定之日起3日内向被保险人发出拒赔通知书,并说明理由。拒赔材料应当上传业务系统进行管理。
第二十八条 查勘定损过程中,应当由被保险人提供的有关证明资料不齐全或不符合要求的,保险机构应当一次性告知被保险人提供;保险机构能够直接取得的气象灾害证明等有关证明资料,不得要求被保险人提供。
法律法规对受损保险标的处理有规定的,保险机构理赔时应当取得受损保险标的已依法处理的证据或证明资料。
除保险合同另有约定外,保险机构不得主张对受损保险标的残余价值的权利。
第二十九条 对于组织投保的业务,在依法保护个人信息的前提下,保险机构应当对分户定损结果进行不少于3天的理赔公示。理赔公示方式包括:在村级或农业生产经营组织公共区域张贴公告;通过政府公共网站、行业信息平台发布;经被保险人同意的其他线上公示方式。
公示期间,投保人、被保险人对公示信息提出异议的,保险机构应当及时核查,据实调整,并将核查情况及时反馈相关投保人、被保险人。
第三十条 保险机构应当根据公示反馈结果制作分户理赔清单,列明被保险人姓名、身份证号、银行账号、赔付险种和赔款金额,由被保险人签名或盖章确认。存在特殊情形的,可由被保险人授权直系亲属代为办理,保险机构应当留存具有同等法律效力的证明资料。
保险机构可以制作电子理赔清单,并采取被保险人电子签名等可验证方式确认理赔清单。保险机构工作人员、协办人员不得篡改理赔信息。
第三十一条 保险机构应当集中核赔,原则上由总公司或省级分公司集中核赔,特殊情形可临时授权中心支公司进行核赔。保险机构应当合理设置核赔权限,明确核赔人员职责与权限,实行核赔授权分级管理制度,明确小额案件标准,建立快速核赔机制。
保险机构应当对查勘报告、损失清单、查勘影像、公示资料等理赔要件进行严格审核,重点核实赔案的真实性和定损结果的科学性、合理性。
第三十二条 保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内,将赔款支付给被保险人。农业保险合同对赔款支付的期限有约定的,保险机构应当按照约定履行赔付义务。
农业保险赔款原则上应当通过转账方式支付被保险人。保险机构应当留存支付证明,并将理赔信息及时告知被保险人。财务支付的收款人名称应当与被保险人一致。
第三十三条 保险机构自收到被保险人赔偿请求和有关证明资料之日起60日内,如不能确定赔款金额,应当依据已有证明和资料,对可以确定的金额先予支付。最终确定赔偿金额并达成赔偿协议后,应当支付相应的差额。
第三十四条 任何单位和个人不得非法干预保险机构履行赔偿保险金的义务,不得限制被保险人取得保险金的权利。