附二】浙江:省,建筑施工《特种:作业人员体检表【
:。
体?检医院 《 》 ! : 】。 , : ? — — 【 【 , , 》 ! ? 】 — ? — 》 】医,院等级?
》
— 姓名
— ?
》 性别》
!
《 身:份证号
!
】一寸 ?
【 照片?
!
单位】
【
《 ,。 , ,。工种
】 :
?
《
?。 内科 【
血压 !。
,
》 /mmh》g
《 心 》。
,。
】 : 医生
! : 签章
—
—
—
《 肺
【
》
腹】。部
—。 ,
《
—
外【。科, ,
》 头颈 《
《
!四肢
【 : :关节
【
《
: 医生
【
? , : 签章
! ,
【 ,
— 眼科
【 视力
! 左
—
《 裸
】
色!觉
?
, 《 ,
医生】
】 签章
!
!
矫 !
?
】
《
: 右
! ?裸
?
—
?
? ,
— 矫
》
【 ,
:
】 五官科 》
? 听《力,
左】
耳疾!
》
!医生 ?
,
签】章
—
—
《
【右
?
:
】 , 胸透
【 》
: ? 医生?
? ? , 签章
【 ?
】
?
: 血常规
!
! :医生
— 》签章
【
《
】
肝功能】(省标?)
》 :
》。 医生
【
签章!
? : ?
!。
《 体检?结论 ?。。
】
》 体检【医院盖章
】 —体检日期 》年 月 日
【
》
— 本人声明—
: , 】
《 《 : 本人没有不允!许,申请建筑施工特【。种作业人员操作证】书的:相关疾病如心—脏病:、癫痫?。病、美尼《尔氏症、《眩晕:症、高血《压、精神病、—突发性昏厥症以及】影响肢体活》动的神经《系统疾病
! 本人签名 】。
! 【 年 月 ! 日
》
注要!求无听?。觉障碍、无色—盲;:双眼裸?视力在4.8以上且!矫正视力《在5.0以上(【建筑电工、》建,筑起重机械司—。机矫:正视力在5》.0以上);
!
?