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附二浙江】。省建筑施工特种作】业人员体检表
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,。体检医?院 — , 《 》 : ? : 》。 : 【 : ? 《 】 : — — 》 — 【 》 】 】 医院】等级
【
? 《姓名
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《
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!单位
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? : 工种 》
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》。 :内科
— 血压 —
《。 /mmhg】
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— 医生 《
】签章
!
:
》 ,
《 肺
—
》
:
腹部
!
【
! : 外?科
】头颈
【 ,
】四肢
】 关节
【
,
【。 医生
! 签章 !
【
—
】眼科:
《 视力
】。 左 —
裸【
【
? : 色觉
! , ,
? 医生 【
? 签章【
—。
》
? ,
? 矫
! :
!
右 !
? , 裸
】 :
》
《
矫【
】
:
】。 五官科【
? 听》力
》 左 》
《 , 耳疾
—
【 《医生 ?
? : ?签章
! ,
:
—
右
!
》
—。 胸透
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》 医《。生
《 签【章
《 《
》
》
血常【规
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—。医生
【 签章—
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】
肝—功能:(省标)《
!
医生 】
— 签章
!
》
?
《
, : 体?检结论?
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— ,。。 ? 体检医—院盖章
! ? 体检日期 年 月! 日
】
【 本人《声明
?
?。 》。。
—。 】 本:人没有不《允许申请建筑施【工特种作业人员操】作,证书的相关疾病如】心脏病?、癫痫病、美尼尔氏!症、眩?晕症:、高:血压、精《神病、?。突发性昏厥症以及影!响肢体活动的神【经系统疾病》
》 , 本人签名—
!
》 ,。 , 年》 : 月: 日
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:
注要求无—听觉障?碍、无色盲;双眼】裸视力?在4.8以上且【矫正视?力在:5.:0以上(建筑电工】、建筑起重》机械司?机矫正视力》在5.0以上—);
》。。
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