,
:
: 附件?一, 建筑施工企业【安全生产《许可证申请表—
一!、企业?基本情况《
:
【 ?企,业名称
》
,
【 :
《
,
注册地】址(邮编)》
】
!
营业执照!注册号?。 ,
:
!
?
【法人:代,表人姓名 》
: :
》 性 —。 别
!
【
【 : 经:济类:型
!
设立时!间
【
!。
:。
: ?联系电话
【 《
? , ?传真电话《
》
【
? ,
《 电子邮》箱,
》 :
职】工,年平均人数 —
? :。
【
》 资质类【别及等级(已办【理资质的《。填写) 《
? 资质证书编号!。
—
!
主】项资质
【
】
】 增?项资:质
》 ?。
《 ,
【
【
【 ?
《。
】 》
—。
:。二、企业安管人员持!证情况简况
—
《
序号!
《 , 姓?名
《。 类别
】
》安全生?产考核合格情况 】
《。 是否本单位职】工
《
】 发证时间 !。
: ? 证书编号
!。 证书有—效期
—
! 1?。
《。
!
》
【
! ,
!
:。 ,
—。 , 2
! ,
?
》。
!。
,
】。 :
【
》
【 《3 :
【
:。 ?
》
】
》
】。 《
】
4 】
,
【
【
? : ,
!
】 : ,
!
? 5
! ?
,
】 ?。
?
《
》。 ?
!
—
— 6
》 ,
— 》
《
》。 ,
!。
?
!
》
? 7
】
》。
—
?
【 ?
:
—
—
《。。
《
? , 8《
【
—
》
—
【 ,
—
—
?
:
】9
?
, 》
《
《
!
—
!。
—
—
10
!
? ?
》。 ,
《 《
—
】
】
—
》 :11
!
【。
? ?。
!
《
》
】
》
,。
》1,2
】
? ,
【 ,
【 :
? : ,
》 ,
】
— 13
!
》
《
!
: 》
: 》
》
—
— 14—
《
【 《。
!。
】 ?
【
《
—
15 】
《
《
【
《
】 ,
【
】
,
【
》16 ?。
,
】。
】 :
【
《 , 《
: 《
】 ,
: 1》7
?
《
!
》
】
》
《
【
】
18 】
【
?
!
】
》
【 , ,
!
1【9 :
】
》
《
— :
【。 , :
》
—
! 2:0
》
—
】。 《
》
【。 ,。
》
《
《
:
三、建筑施工特种!作业人员持》证情况?
【
: 序号》
:
《 姓名
! 工种 《
特种作!业操作资格证—书
【
?
》 发证单位》
:
, 《发证时间
【 : 证书编号
】
证书有】效,期
—
《。
: 1 —
》
!
:
【 《 ,
—
!
】
《 2 ?
!。
【 ? ,
】
【
? 《
—
【 3
《
!
【
!。
— ,。
【
《。
【
《 4
》
—
! : :
!
—
?
【。
】 :5,
《。
】
【
—
【。
【
》
?。
》
, 6
!
【
】
—
】
!
? :
【 7《
】
《 ,
》
!
?
—
】
! 8
【
】 , , ,。
【 :
【
—。
?
!
【 , 9
!
!
》。 ,
】
!
】
—
》10
!
:
》
:
, ?
】
《 ,
【 :
【
》 11 —
—。
—
》
—
【。
!
—
! 12 》。
【
》
—。
】。
》
》
:
【
:。
》 : :13
】
】。
】
: ?
!
《 , :
?
:
!14
《。
》
—
【 ,
》 :
】。
】
, :。
?
1】5
】
—。
?
《 :
,
—。
:
—
】 ,
》
16】
》
【
》。 : ,
》 ?
《
【
!。
【 , 17
—。 ?
》
》
:
— ?
!
《 :
】
18!
》
《
《
【 ,
:
: ?
《
【
!
,
【 19?
:
》
—
《 , 《
《 ?
: ? :
》
?
: ,
】。 20
】 ?
:。
】。
!
】
【
《
【
: : 21?
?
】
】 ?
】
?。 ,
《 《 ,
,。
《
》 22
!。 ,
》
—。
】
》
:
《
《
—
—
《 23
!
— ,
!
!
】
—
《
】 2?4
》。
【
!
【
!
【
!
》24:
【
《
—
【
—
:
》
?
—
企业法定!代表人?声明
—
?
本—人xxx(》法人代表)xxx】。xx:。xxxxx》xxxxxxxx(!身份证号码》),郑重声明本企业填】。报的建筑施工—企业安?全生产许可证延期】申请表及附件材【料的:全部内容是真—实的无任《何,隐瞒和?欺骗行为本企—业此次申《。请建筑?施工企?业安全生产许—可证如?有隐瞒?情况和提供虚假【材料以及其他违法行!。为本企业和本人愿】意接受建设主—。管部门及《其他有关部门依据有!关法律法规给予的处!罚
》
!
企业!法人代?表::xxx?(签名)
【 【。(企业公章)
! — xxx》x年x?x月:xx日
】
》。。。
【
,