》 附:。件一 建筑施工【企,业安全生《产许可证《申,。请表
】
一、企业基本】情况:
【
: 企《业名称
】
】
】 注册地址(邮编)!
】
—
?
《 营业执照注—册号
】。
?
! 法人代表】人姓名
】
】 性 别【
:
【
】。。
: 经济类型【
:
】。。 《设立:时间:
—
【
【 联系电话
】
》
—。 传真电话
】
—
:
【 ? 电子邮箱
! , ,
》 ?职,工年平均人数
! ,
!。
?
《 资质类别及【等级(已办》。理资质的填写)【
资质!证书编号
—
:
!
《
主—项资质?
》 ,
!
? : 增项资质—
《。
》
:
—
?
— ,
:
—
】
》 , :
—
?
二、?。。企业安管人》员持:证情况简况
】。。
【 序号
! 姓?名
【 类别
》
? 安?全生产考核合格情】况
【 是否本《单位职工 》
!
发证时】间, ,
: 《证书编号
—
证书【有效期
!
?
《 1?
《
【 ,
】
!
:
—
?
—
! 2
》
《
【
!
】
》
!
?
! 3
【
—
—
—
》 ,
!
【 ,
—
,。 4 —
:
—
!。 ?
》
《
》 ,。
!
! : 5
— ?
:
》。
】
—
?
【
—
【。
—6
—。
》 《
【
》
!
!
: ,。
】 , 7
《
! ?
—
》
【
— ?
》
》
》 8
》
—
?
《
:
》
! ,
!
【
】9
?。
—
? 《。
? 《
: :
【
】
《
【。。
, 10
! 《
? , 《
!
!。 ,
《
—
—
:
11 】
! 《
》
》 ?。 ,
? 》
!。 :
:
【 12
【
!
【 :
》
【 ,
《 《
—
】。13
— : :
—
—
】。
?
】 《
】
,
14【。
!
—
】
? , :
【
,
? :
【
《 , 1《5
—
《
!
!
— :
?
!。
! 16?
:
:
】
!
:。
》
》
《
】
》
— ,17
》
—
?
》
!
!
】
,
【
》 18
【 ?
》
】
》
》
—。
》
】。
1!9
!
】
,。 , ,
!
—
— ,
】
】20
《。
】
】。 ,。 ,
《
—
,
—
【
:。。
三、【建筑施工特种作【业人员持证情况
!
【 , 序号 》
—姓名
》 ? 工种
】 特种作业操【作资格证书 —
: ,
! 发证单位—
》 发证时间 【
《 证书《编号
— 证书有效期】。
《
】 1
】 《
?
— 》
?
! ,
!
】
2
】
,。
—
】 ? :
》 ,
? 《
!
?
【 3 》。。
【
》
?
!
【
》
!
:
,
?
4
!
【 《
】
》
?
:。 《
《。
》 ,
《
? 5
】。 ?
!。
》 ,
》 : ,
》
》
】
,
— , 6 《
—
!
?
【
【
》
】
—。
7—。
》。 ,
?
】
—
】 《
》 : ,
【
【8 :
,
—
!
【 《
】
【
?
》
9
!
: ,
》 , 《
》
?
!
!。
!
:
10
!
,
【 : : ,
— ,
》 ,
》
》 》
!
11 】
】
—
【
: :
《
: ,
【。
【。
! 12
! ,
】
【
:
】
—
【
! , 13
—
—
—
《 ?。
》
!
》
《
—
《 ?1,4
】
—
】
—。
!
,
《 ,
—
:
《 : 15
】 ?
—
:。
! 《
,
—
》
!
16!。 ,。
,
》
? 《
【
【
】
》。
!
【。17
! ,
《。 :
!
【
【
—
!
: 18》
》
】
!
,。
】
【
!
【 , 1?9
— ?
【
—
》
!
【
》
?
:
20 】
》
!
,
》
【
!
?
《
《
:
? 21 【
】
!
【
【 《
,
,
】
:
】 22
】
】
—
《
: :
【
】
?
】 : 23
【 ?。
!
》。
】
—
?
【
, :
》
24 】
—
【
:
?
《
, 《
》
— , ?
】
? 24 —。
—
》
】
《 《 ,
—
【
【
企业法定代表人!。声明
?
:
!本,人xxx(法人【代表)xx》。xxxxxx—xxxxxx—xxxx《(身份证号》码)郑重声》明本企业填报的建筑!施工企业安全生【产许可证延期申请】表,及附件材料的—全部内容是真实的】无任何隐瞒和—欺骗行为本企—业此次申请建筑【施,工企业安全》生产许可证如—有隐:瞒情:况和提供虚假材料】以,及其他违法行—。。为本企业《和本人?愿意接?受建设主管部门【及其:他有关部门依—据有关法律》法规给予《的处罚
【 【
—。 企业》法,人代表:xxx(签!名)
】 (企—业公章) 》。。
】。 :xx:xx:年xx月xx—日
?
】
《
《