》 附录A《 施工安全监督基!本表式
a!类表(工《程监理单位》用,。表)
D-a1 !工作联系单》
:D,-a2 监理月报!。(,安全信息)
—
D-a3 —监理通知单》
D-a4— , 监:理报告
D-a】5, 工程暂停令
】D-a6-1— 危险性《较大的分《部分项工程》巡视检查记录
D!-a6-2 —施工安全监督通用巡!视检查记《。录
D-a7【 工程复工令
!
b类表(施—工单位?用表)
D-【。b1: 施工组织—设,计/(专项)施【工方案报审》表
D-b2【 危险性较大的【分部分项工程确认】报审表?
,
D-b《3 施工单位资格!报审表
》D-b4 》分包单位资》格报审表
—D-b5 施—工单:位,特种:。。作业人员报审—表,
D?-b6 建》筑起重机械和自升】式,架,设,设施确认报》审表:
D-b7 安】全防护、文》明施工措《施费用使《用,。计划报审表
—
,D-b8 安全防】护、文明施》。工措施费《用支付申请》表
D-b—9 监?理通知回复单
】D-b10》。 工:程复工?报审:表
D-》b11 备案登记表!
,。。
D-b《12 建筑起重机械!和自升式架设设施报!审资料核查表—
D-b1—3 : 节假日、》夜,。。间,。临时加班报》审表
D-—a1 工作—联系单
!D-a2《 监理月》。报,(安全信息》)
—
D:-a3 监理通知单!
—。D-a4 监理】报,告
D-!a5 ?工程暂停令》
?
?。D-a6-1— 危险性较大—的分:部分:项工程巡视检查记】录
D】-a6-2 施工】安全监?督通用巡视检—查记:录
【D-a7《 工程复工》令
—
D-b1 【施工:。组织设计《/,(专项)施工方案报!审表
《
D-b【2 危险性较大【的分部分项工程确认!。报审表
》
?
?D-:b3 施工单【位资格报审》表
】 工程名称 【 《 ! ! 【 , — , ?编号:。 ! , , 《 : 《
—
: , , 致(《监理单位)》
】 现将我单位】的企:业资:质和人?员资格资料》上报请予以》审,查如企业资质和人】员资格发生变化【另将补报调整资料 !
【
,
— 注册资本
】 《资质类别和等级
】
安全【生产许可证有效期
!
—
:
【
】
【
】。。 项目经理姓!名
》 岗位证》书
? 安全—生产:考核合格证书编号】
,
,
》
!
?
—
】
,
, ,
:
《 专职?安全生产管理—人员姓名
— : 岗?位证书
《
: 安全生产考】核合格?。。证书编号《
?
:
《
》
》 ?
《 ?
《
?
《 附①上海【市建设工程施工中标!通知书 □
! 《 : ②企业营业执】照,、资质证书》、安全生产许—可证 □
》
《 【③项目经《理岗位?证书、?安,全生产考核合格证书! □
?
《 》。。 , ④专职安全—生,产管:理人:员安全生产》考核合格证书 □】
【 ⑤其他】
施!。工,单位_______!__:____《________
!
项目!。经,理____》____《________】_____
! 《日期_______!__:__:_,____《_________!
!
审查【意见 《 —
】 : 施工?。安全监督人》员_____—_______【_____
】 日期__【____《______—___?____《。_______【___
!
《 《审核意?见 》 — :
【项目监理机构—__:。___?______—___?___
】。 总:监理工程师_—__:____《_,______—___
】 日期_《_____》_______【______—_,____《_
】
— 注本表一式三【份,项目监理《机构、建《设单位、施》工单位各一》份
《D-b4 分包单】。位资格报审》表
》
D-b【5 施工单位特种】作业人员报》审表:
,
《
D-b6 】建筑起重《机械和自《升式架设设施—确,认报审表
—
》
?
》 D-b7 安全防!护、文明施工措【施费用使用计划【报审表
工程名称! , : 】 — : , , 】 ? 编号 《 】 【 :
】
—致________!。_________!__:______—_,__:。(监理?单位)
! 现将—我单位安全》防护、文明施工措】施,费用使用计划上报请!予以审核
》
附—。。安全防护《、文:明施工措施费用使用!计,划 :□,
施工单!位_____—_____》_________!___
—
】 审查意见
! 施工安【全监督人员____!____《____《。_
《 , 专业工程师_】________】__:____《____
— 日期—______—___?_______【___?______
】 ,
【 , 审《核意见?。
项目】监理机构__—_,_______【_____》____
【。 总监理工【。程师____—_______【________】
日【期___《_____》_,_________!__:_____》。__
《
《
—注本表一《式三份项目》监理机构、建设单】位、:。施工单位《各,一份
】D-b?8 安全防护—、文明?施工措施费》用支付?申请:表
《 ? , ,
— D-b》9 监理通知回复单!
】
《。D-b10 工程】复工报?审表
!
D-【b11 _____!________】___?___备案》登记表?
工程名称 ! 【 , — 》。 ? !编号 】 《 : ?
! :
致_】____《_________!____《________】_(监理单位)
】
!现将_____【_____》_,________】___?_____报送【请予以备《案
? 附①安全】生产管理制》度 :□
】 , ? ②安全》生产管?理体系认证书— □
—。 ? —。③施工单《位与:建设单位签订的【安全生产协议书 □!。。
?。 ? 《 ④施工单【位与分包《单位:签,。订的安全生产协议】书, □ ?
】 ⑤》施工单位项目经理带!班带岗备案 □
!
!⑥其他
《
施工【单位______】___?_,___?________】_
【项目经理《__:______—_,________】。____《_
— 日期?。________】_,________】_,_______【_,
《
?
【备案意见
》
项目【监理机构《_,_,_____》__:__:__:_,___
【 :施工安全监督人【员____》______—__:_
:
》总监理工程师___!_,________】_____
【 日期—____《____《。_______【_,___?______
!
【 注本表一式三份!项目监理机构、【建设单位、》施工单?。。。位各一份
》
— D-b12— 建筑起重机械【和自:升式架设《设施报审资料—核查表
】 ,
》
: D-b13 】节假日、《夜间临时加》班报审表《
:
《