》 附录?A 施《工安:全监督基《本表式
【 a类表(工程监】理单位?。用表)?
D-a1 【工作联系单》
D-a2 监!理月报?(安:全,信息)
D-a】3 :监理通知单
【D-a4 监【理报:告
D-》a5 工《程,暂停:。令
D-a—6-1 危险性较大!的分部分项》工程:巡视检?查记录
D—-a6-2 —施工安全《监督通用巡视—检查记录
D【。。-a7 工》程复工令
【
b:类表(施工单位用表!)
?D,-b1 》施,工组织设《计/(?专项)施工方—案报审表
D【。。-b2 《危险性?较大的分部分项工】。程确认报审表
D!-b3?。 施工《。单位资格报审表
】
D-b4 分包】单位资格报审表
】
D-b5 施工单!位,特种作业人员报审表!
D-b》6 建筑起重机【械和自升《。式架设设施确认报】审表
D-—b7 安全防护、文!明施工措《施费:用,使用:计划报审表》
,
D-b8》 安:全防护?、文明施工措施费】用支:付申请?表,
:D-b9 》监理通知回》复单
D-b1】0 工程复工—报审表
D-b1!1, 备案登记表
【
D-?b,12 建筑》起重:机械和?自,升式架设设施报审】资料核查表》
,
D-b13— , 节假?日、夜间《临时加班报审表
】
D-a1》 工作联系单
】
D—-a2 监理【月报(安全信息)
!
D-a】3 监理通知单
】
》。D-a4 —监理报告
》
D-a5! 工程暂停令—
D-a!6-:1 危险性》较大的分《部分项工程巡视检】查记录
》 :
,
,D-a6-2—。 施:工安全监督通用巡视!检查记录
【
D-a—7 :工,。。程复工令
【
D《。-b1 施—工组:织设计/(专项)】。施工:方案报审表
】
D-b2 】危,险性较大的分部分项!工程确认报审—表
《
《 D-b3 施】工单位?资格报审表》
: ? 工程名称【 : — 《 : 》 》。 , , : 】 —编号 《 : : ! 》
?
》
致(【监理:单位)?
? 现!将我单位的企业【资质和?人员资格资料上报】请予以审《查如企业资质和人】员资格?发生变化另将—补报调整资料 】
—
?
》 注册资本
【 资》质类别和《等级
— :。安,全生产许可证有【效期
》
:
: ,
,
:
】
【 ,
—
》
》项目经理姓名
】 ? 岗位证《书
《 , 安全生产考【核合格证书》编号:
】
—
!
! ,
— 《专职安全《生,产管理人员姓—名
:
岗位【。证书
— 安全生产考【核合格证书编—号
《
:
— :
!
》
《 :
,
】 附①上海市—建设工?。程施工中标通知书 !□
》 》 ②企》业营业执照、资质证!书、安全生产许可】证 □
! ? ?。③项目经《理岗位证书、安【全生产考《核合格证书 —□
》 《 ④专职【安全生产《管,理人员安全生—产考核合格证书 】□
! ⑤其他
! , : : 施工?单,位______【________】___?。_,___?
,
, 项【目经:理,_______【________】___?_,__:
,
《 日《期_______】_________!_______【__
?
?
》
审查【意见:。 》 《 :
— 施工安》全监督人员___】_____》_____》____
— 《日期____—_,_____》___?______—_____》__:___?
】
《 审核意见 】 【。
】 项目监理机构】____《_,_________!___
》 总监理工程!师____》___?。_,______—___?。
》 日:期________!________】_____》____
》
—
注】本表一?式三份?项目监理机构—。、建设单位、施【工,单,位各一份
D-!b4 分包单位资】格,报审表
【
? D-b《5 施工单位特种】。作业人员报审—表
》。
D-—b6 建筑起重机械!和自:。升式架?设设施确认报审【表
?
》
—
, D-b7 安】全防护、文明—施工措?施,费用使?用计划报审表
工!程名称 《 , 》 】 【 】 编《号 ? :。 】
!
》
致【__:___?__:_____》_________!______—_(监理单》位):
! 现将我单位安全防!护、文明施工措【施费:用使用计《划上报请予以审核
!
, , 附安全防护】、文明施工措—施费用使用计划 □!
《 施?工单位_____】_,_______【__:_______【
》
】 审查意见
】 ?施工安全监督人员】____《_________!
专业工!程师_______!____《____《____
【 : 日期____【____《__:_,______—_,_____》__
《
《 :
,
, : 审核意见
! , 项目《监理机?构_:_____》__:_,。______—___?_
—。 总监?理工:程师__《。______—_______【。___?_
:。。
日—期___《_____》_______【___?_,______—__
【
,
—注本表一《式三份项目监理机】构、建设单》位、施工单》位各:一份
】D-b8《。 安全防护、—文明施工措施费【用支付申请表
】 》
》
D-b9】 监:理通知回复单
!
?
》 D-?b,10 工程复工报】审表
【。
?
D-—b11 ___【_________!_____》__备案登记表【
工程名称 !。 — 《 《 】 《 编号 ! 》 ? 】
》
?
》 致_?_,_,_________!_______【_____》___(《监理单位)
【。 ?。 现将【_______【_______【_,________】____报》送请予以备案
! 附①安全生产!管理:制度 □
【 — :。 , ②安全生产管理体!系认证书 □ 【
! ③施工单位】与,建设单位签》订的安全生》产协议书 》□,
【 , 》④施工单位与分【包单:位签订的安全生产协!议书 ?□,
! : ⑤施《工单位项目经—理,带班带岗备案 【□
】 ⑥其—他
施】工单位______!______—。_______【___
— 项目经理__!。________】________】____
【 日期》_________!________】________】_
《
:
— 备案意见
! 项目监理机!构__?_______【_______【_
施工!安全监督人员___!______—____
【 总监理工程师!______—____《_______
】。
, : 日?期_____—________】_____》___?_,_,__
《
! 注本?表一:式三份项目监理机】构、:建,设单位、《施工单位各一份
!
? D-》b12 建筑起【重机械和自升式架】设设:。施,报审资料核查—。。表
!。
《 D?。-b13 —节假日?、夜间临时加—班报审表《
:
《