,
附录A ! 施工安全监督【基本表式
!a类表(工》。程监理单位用表)】
D?-a1 《工作联系单
D】-a2 监理【月报(安全信息【),
D?-,a3 监理通知单】
D-《a4 《监理报告
D-】a5 工程暂停令】
D-a6-1 !。危险性较大的分【部分:项工程巡《视检查?。记录
《D-:a6-2 》施工安全监督—。通用巡视检查记录】
:D-a7 》工程复工令
【
b类表(施【工单:位用表)
—D-b1 施工】组织设计/(专项)!施工方案报审表
!D-b2 危险【性较大的分部分【项工程确认报审【表
D-b—3 施《工单位资格》报,审表
D-b4 !分包单位资格—报审表
D—-b5 《施,。工,单位:特种作业人》员报审表《
,。
D-b《6, 建筑起重机械和】自,升式架设设施—确认报审表
D】-b7 安全防护、!文明施工措施费【用使用计《。划,报审表
D-b】8 安全防护、文明!施工措施费用支付】申请表
D-b9! 监:理通知回复单
D!-b10《 工程复工报审表】
D-b11 备!案登记表《
:D-b?12 建筑起重机械!和自升式架设设施报!审资料核查表—
D-b1—3, 节假《日、夜间《临,时加班报审表
【
D-a《1 工作联系单】
《
D-a2 】监理月报(安全信】息)
》。
D-a3【 监理通知》单
【D-a4 监【理报告
】
D-a《5 工程暂停令
】
《
D-?。a6-1 危险性】较大的?分,部分项工程》巡,视检查记录》
:
D-a【6-2 施工安全监!督通:。用巡:视检查记录
【
?。
D-a7 工程复!工令
《
?。
D-?b,1 施《工组织?设计/(《专,项)施工《方案报审表
—
《
D-b《2 危险《性,较,大的分?部,分项工程确》认,。报,审表:
?
:。
D-b3 】 施工?。单位资格《报审表
【 《工程名称 — !。 《 ? ! ! ? 编号 ! — 《 【
】 致(监【理单:位)
》。 现!将我单位的企业资】质和人员资》格资料上报请予以】审查如企业资质和】人员资格发生变化】另将:。补报调整资料 【 ,。
—
!注册资?本
— 资质类别和—等级:
安【全生产许可》证有效期《
【
【
《 , : ,
?
【
》
》 项目经《理姓名
】 岗位?证书
?
, 安》全,生产考核合格—证书编号
】。
【 ?
—
】
】
【。专职:安全生产管理人【。员姓名
》 岗位证书
!
安全【。生产考?核,合格证书《编号
《
》
【
《
》
《 :
— :
: 附①—上海:市,建设工程《施工中标通知—书 □
! 《 ②企业营业【执照、?资,质证书、安》全生产?许可证 《□,。
! ③项》目经理岗位证书、安!全生产考《。核合:。格证书 □
!。 【。。 ④专职安》全,生产管理人员安全】生产考核《合,格证书 □
—
《 ?。 ⑤其—他
》 施工单位】。__:__:_________!。________
!。
, 》 项目经《理_____—_________!__:_,_,___
! 日期__—___?。______—______—________
!
】
审—查意见 《 — 《
【 施工安全监督人员!_______【。___?_______
! , 日《期______【。。_________!_,_______【______
!
《 ,
》 审核意见 ! ,
!
《 项目监理》机构_____【______—_____》_
总】监,。理工程师《______—_____》___?___
》 ? ,日期______】___?__:。_,_______【___?___
!
— 注本《表一式三份项目监】理机构、建设单位、!施工单位各一份【
D《-b4 分包—单,位资格报审》表
》
《D-:b5 施《。工单位?特种作业人员报【。审表
! D-?b6 ?建筑起?重机械和《自升式架设》设施确认报审—表
?
【
— D-b7 安全】防护:、文明施工措施费】用使用计划报审表
!
工:。程名称 》 , : 【 ! 《 — 编号 【 》。 】。。
—
】 致______!_____》_________!__:___?。___(监》理,单位)
】 , 现将—我单位安全防护、文!明施工措施费用使】用计划上报请予以】审核
附!安全防护、文—明施工措施》费,用使:用计划 □
! 施工单位__】_,。_,____《_______【______—_
】
《 审查意见【
》 施:工,安全监督人员__】________】___
— 专业工程师】_______【________】。____
! 日期______!____《_____》__:____《____
【
】 审核意—见
? : 项目监理机构_!_______【_______【____
! 总监理工程师_】_____》________】_____
【 日期—___?_______【_______【_,______—___?
】。。 : 注本表一式【三份项目监理机构】、建:设单:位、施工单位各一份!
D-】b8 安全防—护、文明《施工措施费用支付】。申请表
!
】 :D,-b9 《监理通知回复—单
》
?
D-b】10 工程复工报审!表,。
!
: D-b11— _:__:__:_________!_____备案登记!表
》工程名称 【 【 ? 》 ? — 》编号 【。 ,。 !
—
—
》致___《______—______—_________!___(监理单位】)
《 , ,。 现将【_________!。______—_______【_____》报送请予《以备案
》 附①安全生!产管理制度》 ,。□
】 》。。。 ②安全生产—管理体系认证书 】□
【 , , : ③施》工,单位与建设单位【签订的安全生—产协议书 □—
! ,。 ④施工—单位与分包单—位签订?的安全生产协议书】 □
《
— ⑤施工】。单位项目《经理带班带岗备【案 □
》。
, 》 ⑥《其他
—。 施工单》位________!________】______
】 : 项?目经理______!_____》______—____《_
》。 日期____】_______【_____》_______【___
《
《
《
》备案意见
— 项目—监理机?构,_____》___?。______—_,。。__
—。 施工安全—。监督人员_____!___?_,____《
: ? 总:监理工程师___】_,___?。_____》_____
! 日期_____!__:_______【。。_,___?_______
!
》
注—本表一?式三份项目监理机构!、建设?单位、?施工单位《各一份
》
《 D-b12 】建筑起重机械和自升!式架:设设施报审资料【核查表
》 《
:。 , ,
《D-b13 【节假:日、夜间临时加【班报审表
》
》