工程名称 

安装地点 

监理（建设单位） 

监理工程师 /项目负责人 

子分部下工程名称 

检验结果 

合格 

不合格 

合同号 

梯号 

 安装单位 

验收结论 

监理（建设）单位 

总监理工程师： 

（项目负责人） 

 年 月 日