—附件41-3—施工现场周》边环：境及地下设施—情况交底表 】 】 工程名称 】 —。 【 】建设单位负责人【 【 《 总监理—。工程师 】 》 ？。 — ？施工单位技术负责】人， 】。 ： 项目—经理 ？ ？ ： ： ， ， 【 《 序号？ ， 交底】项目 】。 交底情况 — 《。 【 1 》 《 地上管线如毗邻！高，压线：、网线的状况 ！ ！ ， — 2 ！ 施？工对毗邻建筑物【。、构筑物、地下工】程的影响 【 — ， ？ 【 3 》 深—基坑施工对周—边环境的影响— — ， — — 4 【 《。。施工对周边通信、道！路等公用设施的【影响 《 ： 》 ： 》 ， ？ 5？。 《 ， 施工《现场的临建设施【选址：是否合？。理结：构是否安全围挡是】否按：标准设置 — 《 ， ！ 6 】 ？ 施工现场对周！边交通、行》人、集？贸市：场和学校等人—流密集区域的—影响 ！ ？ ！ 7 — 》施工：中各种粉《尘、废气、废—水、：固体废？弃物：以及噪音、》振动：对环境的《污，染和危？害 ？ ： — ： ： 【 8： ： ？ 拟？使用起重机械设【备对周边环境的影】响 》 》。。 ？ 【 ：。 9 【 施工现场—及毗邻区域内地下】管线资料、气象【水文观测资料 【 ，。 ？ ： 》 — 《10： — ，。其它可能造》成严重后《果的危险《源， ， — ？ ， 》 —交，底方负责人签—字 ？ ， ， 《 ，。 》 【 《 ！ 建》。设单位（章） 【  ！。       【 年    —月 ：   日 — 见证方】负责人签《字 ！ 《 ！ ？。 ！ ， ？ — ： ，。 监理？单位（章） ！。 ？ ：  ： ，。    《   年  —  月   — 日 ！接收方负《责人签字《 ： — 》 《 ： ！ ： ： 《 — ：。 ， ， 施工单《位（章？） 【    —   ？ 年    月  ！  日？ ！可另附页   ！