附件4！1-3施《工现场？周边环境及地—下设施情《况交底表 ！ ： ， ？ ？工程：名称 — — ？ 《 ： ，。 建设单位—负责：人 ！ 》 总监理工程师 ！。 ！ 》 ？ ， 施工单位技【术负责人 【 ？ — 项目经》。理 《 — 《 】 序号？ 《 交底项目【 【交底情况 》 — 》 ， 1 ！。 地上管线如毗邻】高压线？、网线？的状况 】 》。 ？ 《 《 2： 【施工对毗邻建筑物】、构筑物、地—下，工程的？影响 — ！ — ， 3 》 深基坑】施工对周边环境的】影响 】 ？ — ， 《 ，。 4： 《 施工对周【边通信、道路—等公：用设施？的影响？ ？ 《。 》 【。 ， ，。 5 《 施工现】场的临建设施—选址是？否合理结构是否安全！围挡是否按标—准设置 ！。 《 ， ！ 6 》。 ， ？ 施工现场》对，周边交？通、：行人、集贸市场【。和学：校等人？流密集区域的影【响 ！ ： 》 》 7 》 施工中】各种粉尘、废气、】废水、固体废弃【物以及噪音、—振动：对环：境的：污染和危害 【 】。 》 》 8 — ，。 ？拟使用起重机械设】备对：周边环？境的影响 — ！ 》 —9 】施工现？场及毗邻区域内地下！管线：资料、气象》水文观测资料 】 《 — ， 《 《 10 — ？ ，其它可能造成严重后！果的危险源 】 ！。 【 ？交底方？负责人签字 — ： 《 ， ： ？ ， ！ ： 】 建—设单：位，（章） ！ ：  ：        年！    月  【  日 ！ 见证？方负责人《签字 ？。 ， 》 — ： ！ 《 ？ — ： ： ？ ， ， 监理单位》（，章）： 《 ？     —      年  ！  月  》  日 】 接？收方：负责：人签字 — 》 ！ ？ 】 ！ ！ 施工？单，位（：章） 》 》 ，  ：     》年    月  】  ：日 《。 可另】附页   【