附件4！1-3施工现场【周边环境及地下【设施情况《交，底表 — 【 工程》。名，称 — ： 》 》 》建设单位负责—人 》 ！ 总监理工程师 ！ 《 】 》 施工》单位技？术负责人 【 》 ？ 项目经理【 》 ， 》 ！ 序？号 ： ，。 ： 交底项目 】 ？ 交底情况 ！ ， ？ ！1 】地上管线《如，毗邻高压线、—网线的状《况 《 ？ ： ？ 【 《2 ： ？ ： 施工对《毗邻建筑物、构【筑物、地下》工程：。的影响 ！ ！ 》 3 — 深基坑施工！对周：边环境的《影响 《 ？ — 》 4 ！ ： 施《工对周边通》信、道路等公用【设施的影响 】 》 ！ 5 】 ： ， 施工现场的临】建，设，施选址是否合理结】。构是否安全围挡【是否按标准设置 】 】 ， 】 6 — ， ？。 施？工现场对周边交【通、：行人、？。。。集贸市场和学—校等人流密集区域】的影响 】 ： 【 】7 《 施》工，中各种粉尘》、废气、《废水、固体废弃【物以及噪音、振动】。对环境？的污染和危》。害， — 》 》 》 8 — ：。 ，拟使用起重》机械设？。备对周？边环境的影》响 】 ， ， ： ？ ？ 9— ？ 施工现场及！毗邻区？域内：地下管线资料、气象！水文：观测：资料 ？ 》。 ！ ： ， ， ？10 《 》。其，它可能造成》严，重后果的危》险源： ， 《 】 ！交底方负责人—签字 — — 【 ！ ： 《 建设】单位（章） 【 ， ：  》   ？。     年—    月 —   日《 《 见证方负责】人，签字 ？ 《 【 》 ， ： 【 《 【 — ： 监理单位（章【）， ： —       【    年   】 月 ？   日 ！。 接收方负—责人签？字 — ？ ： 》 【 》 《 ！ 施】工单位（章）— —     【   年  — ， 月    日 ！。 》 可另附页 【   《