，
附件1建！设，工程安全监督备案】申报表
【监督备案号
—
档 案 】 号
建设工程安！全，监，督备案？
：申
报】
表
！工程名称
！。
： 建？设单：位(申？报单位) ！ — — （》盖章：）
申报日期！ ，
【 联 系 人— 】 》 联系—电话
—
南京市《建筑安全生产监【督站制申报说明【
一、申报【程序
《 ， 1、》申报单位（建—设单位）《到安监？站领取？本表按要求填—报，；申报资料须装【订，成册在领《取施：工许可证或开工报】告前办结安全监督】备案手续
】 2、—办理安全监督—备案时所《提交的？申报资料应》为原件并携带—加盖公章的复印件】
》。 ： 3：、安监机构》审查建设单位提【供的安全监督—备案资料《符，合，条件的？5日内办理完备【案，手续；资料不全【或不符合条件—的自收到备》案资料？之日：起5日内退回备案资！。料，并说明理由
！ ： 4、《。未办理安全监—督备案及不具备【安全生产条件的不得！擅自开工
【 ？▲ 建设《工，程安全监督备案申】报表、？建设工程安全监督通！知书均一式四—份安：。监站、建设单位【、监理单位、施工】单位各一份》
二？、填报说明
！ 1？、工程类别及等级划！。分见附表（一—），。
，
，。 —2、项目专》职安全员配备—应符合建筑》施工企业安全生【产管理机构设置【及专：职安全生产管理人】。员配备办法要—求即总承包单—位1万m2以下（】或工程合同价—在，5千万元以下）工程！至少1人；1-5】万m2（或工程【。合同：价5：千万元-《1，亿元）的《工程至少2人；【。5万m2及以上（或！工程合同价》1亿元及以上）的工！。程至少3人》且按专业配备分包单！位专业承包单—位，应当配备《至少1人并》根据所？承担的分部分项【工程的？工程量和施工危险】度增加；劳》务分包单位施工人】员在50人以下的应！配备1名50人【200人应配备2名！200人及以上【。的应配备3名—以上
【 ， 3、申报单位】应如实逐《项填写本表各安全责！任主体单位名称应】填写全称；并对申报！材料的真实》性负责
《。
4、建】设单位、监》理单位及施工单位】对报：送的：安全监督备案资料】的真实性《、有效性及是—否具备安全监督备案！条件签署意见并【加盖：单位公章
》
建设工程安—。全监督？备案：申请书
【 ？ 》 ？ 》。（安监机构）
！ ： 今有我单位建【设的 】工，程，。按照建设工程安全】生产：管理条例、建筑工程！。施工：许可证管理办法、】建筑工程安全生产】监督管理工作导则等！相关：规定现携下》。列材料？到你：单位办理工程安【全监督？备案手？续
：
》
序号】。
—。 申报资料》
证书！（，合同）号 》
】
—1
》 建《设工程开《工安全生产条件【审查：表
— ，
》
？
《 ？ ，2
》 ？施工中标《通知书（原件审【核加盖公章》。的复：印件：安监站留存》）
！
》
：
？。 ？ 3
【 施工合同—（经备案原件审核加！盖公章的复印件安监！站留存）
【。 ， ？
【。 ：。
—4
— 企业安全生产】。许可证（原件审【核，、加盖公章的—复印件安监》站留存？）
》
【
？ ，
：
》5，
— 施工现场安全管理！网络：及安全技《术，措施：方案（经《施工单位审批、现】场总监？审查）
》
—
，
？
！ 6
— 施工现场【平面布？置图
！
—
》 7 —
施工现！场周边环境和地下】。设施情况交底—表
》。 ，
】
— 8
】 工程》项目安全《。事故应急预案（【经施工单位审批、】现场总监审查） 】
【
】
《 ：。9
— ：项目经理安》全生产知《识考：核合格证《书（原件）
】。。 ，
》
！ 《10
【 ， ，专职安全管理人【员安全生产知—识，考核：。合格证书（原件【）
— ，
—
： ，
1】1
】危险性较大》的，分部：分项工？程清单和安全—管理：措施
— 《
： ：
— ： 12
【 安》全文明施工措施【费支付计划或凭证(！经建设、施》工单位双方确—认)
！
【
—。 ， 1：。3
建！筑工程意外伤害保】险协议和收》费发票 《
】。
：。
：
》。 ？ 14
— 其他需要】的文件 《
》
—
工》程概况及《建设各方责》任主体基本情况
！
？
：
工程概况！ ，
，
工—程名：。称，
》
！工程地点
！ ？
—
《。。 ？ 开：竣工日期《
：
》。
— 所属区域》
】
【
》 ：工程类别
！
《
工程【等级
【。
— 建筑面—积（m2）》
：
【
《
！工程造价
！。。。
《
？ ，。 结构层《次
— ： ：。 （单体工程【数量）
【 ， ：
— 安：全文明
】 施【工目标
】 ，。 ：
： ：。
】 建设单》位
】单位全称
—
【
《 组：织机构 《
！ 代码
— ，
》
》法定
《
【 代？表人：
《
— ：
】 项目《负责：人
—
《
》手机：。号码
】
！
单】位，。地，址 ：
！
】 监》理单位 《
—单位全称《
？ ：
— 组《织机构
【 ： ：。 代码
】
】 资质等级【
—
！ ，
？ ： ，法，定代：表，人，
》。
】。 资质证《书号
《
：
】 手机号》码
—。
！
】项目总监 》
：
—
， 证号 【
：。
！。 ，。 手机号码》。
！
】
总监【代表
— 《
： 证》号 ：
【
，
手机号】码
《 ：
】
！安全：监理：人员：
【
— ，证号
— ，
》。 《手机号码
！。 ，
《
！ 安全监理【人员
《
《
《 ？ ，证号
！ ，
手【机号码 《
》
【。
【 总包单位 【
《 单？。位全称
【
】 组织机构
！ ？ 代码 】
】
？ 资质
【 ， — 等级
！ ：
《
，
？
：。 法定代表人！
】
《 办公电》话，
？。
！ ：手机号码
—
！。
【 ： 项目经理
！ 》
资格证！号
《
—
手机号码！
《
—
》。
—。 专：职，安全员 《
！ 《证 号？
【
【手机号码
【 》
！
》
— 证 号《
】
《 手机号码—
：
？
—
？
？
！ 证 号 【
《
— 手机号—码 ：
—
？
？
？
】。。
证 号】
《 ： ：
》 手机？。号码
》 《
—
《
专业【承包：单，位
单！位全称
！
？
组织【。机构代码
—
！ ， 资质
【 《 等级 【
【
》。
？
： 法》定代表人
—
》
？。 办公电话 ！
？
！ 手机号码
【
？ ：
【
》。。 项目经理 】
《 ，
— 资？格证号
！
— 手机号码 【
《 ，
—
— 专职安全】员
》
】 证 号
【。
， ，。
【 ： 手机号码
】。。
—
？
！ 专职安全员 【
《 ，
— 证 号 —
《
】 手：机号码？
？。 ：
！
】劳，务分：包单位 《
？ 单位》全称
《
！ 组织》机构：代码
— 《。
： 资质—
》。 —等级
—
—
—。
法定代！表人
！。。
《 办公电—话
—
《
手—机，号码
】 ，
！。
》 项目经理 —
— ，
资格证！。号 ：
： 》
，
手—机，号，码
— ？
【
？ 专职—安全：员
】 ，
： ？ 证 ？。号
【 ：
，
》手机号码 》
》
】
？
》。专职安？全员
！
》 证 号 —
—
【手机号码
【 《
】
？ ： 专职安》全员
！。
证】 号
【 ：
手机！号，码
！
：
？
？。
： 拟使用【起，重机械设备（—场内机动车辆）情况！
—
】 序号
】 设备名》称
— 规格型号
！ 数量 【
备注】
！
》。 1
《
】 》
！
】
：
？。
—2
【
？
】 ：
—
【。
—
《 3
《
】
—
， 《
：
》
《
！ ：4， ，
！ ： ？。
》
《
【
？
：
5 ！
？。
！ ：
：
！
—
】 是否符合远程！监控安装条件
】
， 《□是 》 — 《 ： ？□否：
《
？ ：。
说明】满足下列条》件之一且工期在6】。个月以上《的，建，筑工：程应设？置远：程，视频监控《系统
》 》 ， ： 1、1！8层以上高》层建筑；
】。 ？ ？ 2、单体！建筑面积达》到10000m【2以上或群体建【筑面积达到3—00：。00m2 》以上的房屋建筑工】程及工业厂房；
！
— ？ ： 3？、高度？5，0m以上的》构筑物；《
【 【 4、10》00m2以上（含】10：。0，0m2）的深基坑】。工，程
？
！
》
： 意 【 见
》 》 ： 建设？单位
【 我单位》承诺所报送的工程安！全，监督备案资料真【实有效？
：
【 ，
？
】
】
【
！ ？
？ 》
】。 ：
—
》 【
，
！ ， 建设单位（公章）！
？ 《 年 》 月 【日
【。
】 意 见 】
】 监理单位 【
》
【 》。
：
！
》 ：
：
》。 ，
！ ，
— 《。
【 ，
】 监理单位（公章】） ：
— 年 《 月 】日
？
—
—。 意 见【
！ ， 施工单《位
》。。
》
， ？ 》
：
】
【
—
】 ：
》
？。 ：。。
—。
！ ： ，。 ： 施工单位！（公章？）
】 ： 《 — 】 — ？ ， 年 》 月 日！
】
附表？（一）
工—程类别及等》级划分情况填表说明！
》
序号！
》 工程类别—
【一等 ？
—二等
【 三等
【
】 一》
《 房屋》
【 建筑
！ 》 工程
！ 一般房《屋 ：
？ — 建：。。筑工程
》
， ： 28《层以上？；3：6米跨度以上（【轻钢结构除外）；单！项工程建筑》面积30000平方！米以上
【 ， 14《-28层；2—4，-36米跨度（轻钢！结构：除外）；《单项工程建筑面【积10000-【300？00：平方米
【 ？14层以下；—24米跨《度以下（轻钢结构】除外）；单项工程】建筑面积《1，000？0平：方米以下
！
》。
高—。耸，构筑工？程
《 ， 高度》120米以上
！ 高度—。70-120米【。
？ ： ：高，度，70米以《下 ：
— ：
？ 住宅小区工程！
建】筑面积12万平方米！以上 ？
建筑】面积6-1》2万平？方米
— 建《筑，面积6万平方米以下！
》
》
二
！。 ， ： 单独
— 【 装饰？ ，
？ 装修 】
？ 》工程
— ，。 ， 装饰装修工程【
【单项工程合同额1】000万以上 【
： ， ？单项工？。程合：。同额100》-1000万元
！
》单项工程合同—。额100万元以【下
—
？。。
：
幕—墙工程
！ 单体建筑幕墙高度！≧5：0米或面积≧—6000平方米
！
》单体建筑幕墙高度】<5：0米,且《面积：<600《0平方米
—
《。
【
？
三【
【安装
【 ， 《 工程
【 水电安装【工程：
【 ： 设？备安装工程
【
消防！工程
】。 ，单项工程合》同，1000万元以上 ！
单项】。工程合同额》100万《-1000万元【
：。
》单项工？程合同额1》00万元以下
】
，。。
？
》 ： ：。四， ，
，
土石方工！程
】基坑开挖深度5【m以：上，
：
》基，坑开：。挖深度？3，-5m
！ 基坑？开，挖深度？3m以下
！
！ 五 ？
，
《 地铁轻轨工—程
】。各类：地铁
【 》 轻：轨工程
【
】
》
六
！ 桩基工程】
—。 不分等级
【
—
《 ， 七
【。 ， ：吊装工程
【 不分等【级
！。。
“以上《”包括本数“以下”！不包括？。本数
】
