，
附—件1建设工程安【全监：督备案申《。报表
监【督备案号
—档， ： 案 号
【
建设工程安全【监督备案
申
】
：
： ，。报
表
！
工程名《称
《。
建设】单位(申《报，单位：)， ， ：。 ：。 》 ？ ？ ？ （盖章）—
《申，。报，日，期
《
《 ：联 系 人 】。 《 ， 【 联系电话
！
南京市建筑安】全生产监《督站制申报说明
！
一：、申报？程序：
： 1、—。申报单？位（建设单位）到安！监站领取《本表按要求》填报；申报资料须】装订：成册：在领取施《工许可证《或开工报告前办结】安全监督备案—手续
【 2、办理安】全监督备案时所提交！的申报？资料：应为原件并》携带加盖《公，章的：复印：件
【 3、安监机构审！查建设单位》提，供的安全《监督备案资》料符合条件的—。。5，日内办理《完备案手续；资【料，不全或不符合条【件的：自收到备案资料【之日起5日内退回备！案资料并说明—。理由
— 4》、未办理安全监督备！案及不？具，备，安全生产条件的不得！擅自开工
》
▲— 建设工程安全监督！备案申报表、建设】工程安全监督通【。知书均？一式四份安监站【、建设单位》、监理单位、施工单！位各一份
二、填！报说明？
？ 1、工—程类别及等级—划分见？附表（一《）
【 ，。 2、项目专职【安全：员，配备应符合》建筑施工企》业安全生产管理机】。构设置及专》职安全生产管—理人员配备办法【要求即总承包—单位1万《。m2以下（》。。或，工程：合同价？在5千万《元以下？）工程？至，少1：人；1-5万m2】（或工程合同—价5：千万元-《。1亿：元）的工程》至少2人；5—。万，m，2及以？上（或工《程合同价《1亿：元及以上）的工程至！少3人且按专业配备！分包单位专业承包】。单位应当配备至少】1人并？根据所承担》的分：部分项工程的工【程量和施工危—险度增加；劳—务，分，包单位？施工人员在5—0人以下的应—配备1？。名50人200人】应配备2名20【0人及以上的应配备！3名以上
》
— 3、申《报单位？应如：。实逐项？填写本表各安全责任！主体单位《名称应填写全—称；并对申》报材料的真实—性负责
！4、建设《单位、监《理单位及施》工单位？对报送？的安全监督备案资】料的：真实性？、有效性及》是否具备安全监【督备案条《。件签署？意见：并加盖？单位公章《
建设工程安【全监：督备案申请》书
【 ： ？ ： ？ （安—监机构）
》
？ ， 今：有我单？位建设的 ！。 工程按照》建，设工程安全生产管理！条例：、，。建筑工程施工许【。可证管理《办法、建筑》。工程安全生产监督管！理工作导则等相关规！定现携？下列材料到你单位】办理工程安全监【。督备案手《续
—
《 序号
！ 申报资料 】
证【。书，（，合同）号
—
【
》 ，。1，
【建设工程《开工安全生》产，条件审？。查表 ？
【
《
》
？ 2
【 ？施工中？标通知书《（原件？审核加盖公章的【复印件安监》。站留存）
】
—
》 ，
—3
《 施工合同（！。经备案原件审核加盖！公章的复《。印件安监《站留：存）
《
】 ，
》
4【
— 企业安《全生产许可证（原件！。审核、加盖公章的复！印件安监站留存） ！
？
》
！ 5
【
施工现】场安全管理网络【及安：全技术措施方案（经！施工单位审批、现场！总，监审：查）
》 ： ：
】
— 6
《。
《 施：工现场平《面，。布置：图
《 ：
】
》。 ，。 7
【 施工现【场周边环境》和地下设施情况【。交底表
》
， ： ： ，。
《
，
：
？ 8
】 ？ 工程项目安全事】故应急预案（经施工！。单位审批、现场总监！审查）
—
—
》 ：
《 9
【 ： 项目经理》安全生产知识考核】合格证书（原—件）
】
】。
》 10
【
专职【安全管理人》员安全生产知识考】核，合格：证书（原件）
】
，。 ？
—
！。。 11 《
》 危险性较大的【分，。部，。。。分项工程《清单和安全》管理措施
【
！
— ？ 12
》
， 安》。全文明施工措—施费支付计划—或，凭证(经建设、【。施工单位双方确认】)
】。
》
— ， 13 —
》 建筑工程意—外伤：害，保险协？议和收费发票
！
【
】 14
！ 其》他需要的文件 【
【。
：
？
：
工：程概况及建设各【方责任主体》基本：。情况
】
？ 工《程概况？
【工程名称
—
？ ：。
》 工程《地点
】
】。。
【 开竣工《。日期
》 《
【所，属，区域
】
？
【
工程】类别
《
》
工】程等级
【。
】 建筑面》积（m2） —
？
【
】 工程》造价 ？
《
》 结构层次】。
：
】 ，（，单体：工程数量）》
【
【安全文明
！ 施工】目标：
【
：
》
建！设单位
！ 单位全称
【
！ 组织机—构，
【 ？ 代码
！ ：
？ 法定
【
！代表人
》
《 ：
！
， ： ， 项目负责人—
》
》 手机—号，码
！
，
！。。 ？ 单位地址
！。 ，
！
》 监理》单位
》 单位全称 ！
【
： 组织机构 ！
】 代码
！
【 资质等》级
— ， ：
【
法】。定代表人《 ，
！ 《资质证书《。号
【
【。 手机号码
】 ：
】
！项目总监《
—
【 证号
—
】 手机号码【
《 ：
》
】 总监代—表
—
— 证号
！
》
： 手机号码
！
—
？
：
：
》 安全监理人员 ！
： 》
，
《 证号
【 ，
— 手《机号码
—
！
！ 安全？监理人员
】
】 证号《
《。 ？
手】机号码
！ ：
：
【
总包【单，位 ：
《 ， ，单位全称
】
— 组织机【构
！ 代码 —
》 ，
— 资：质
【。 等级 】
《。
【
— 法》定代表人
【 《
《 ： 办公？电话
！
？ 手》机号码
【
！
【 项目《经理 ？
》
【 资格证号》
？
【 ？ 手：机号码 《
，
？ ？
【
【专职安全员 —
【。
证【 ，。。号
》 《。
—手机号码
】
》
—
？ ？
证！ 号
》 ？ ：
手机号！码 ：
？ ？ ，
？
？
《 ，
》。
， 《证 号
》
？
— 手机》。号码
【
【
？
【。
【证 号
！
《 ： 手机号码—
！。
：
】 专业承包单位！
》 单位全称
】
？
《
组—织机构代码》
】
—资质
— ？ 等级
！
！
》
？ 法定代表人
！
？
【 办公电话 【
】
手机【号码
—
】
，
：
— 项目经《理
【。
【 资格证号》。
？ ： ，
手！机号码
【
！
：
专职！安全员 《
】。
证 【号
？。
【
？。 ：手机：号码：
？ ？。
？
【
—专，职安全员
】 ：
】证 号
】
！。手机号？码
—
【
《
《 ：劳务分包《单位
》 单位全称】
《
】 组织机》。构代码
】 ，
】。资质
【 等级】
《 ？
【
法！定，代表人
【 ：。
【 办公电《话
—
—。。 手机号—。码
《。
！
—。 项目经理】
【
》 资格证号
！ ，
】 手机号码—
】。
！
： ， 专职安全员
！
》
【证 号
》
—
》 手机号码 —
，
：
—。 ，
】 专职安全员】
《 ？
【证 号
【
】。 ， 手机号码
【
—
— ：。。
专职安！全员
》 ，
【 证《 号
《
《。
》 手机号码 】
《
【
《
： 《拟使用起重机械设】备，（场内机动车—辆）情？况，
？
？
：。
？。 ，。 ， 序号
】 ， 设？备名称
— 规》格型号
【 数量》。
备注！
—
【 1？
【
】
《 ？
！
？
【 2
—
！
》
！
】
】 3
—
》
？。
《
？ ？
《
】
【 4
【 ，。
！
》
】
【
，
5！
—
】
》
《
】
【
？ 是否符合远【程监控？安装条？件 ：
？ ， □是《 【 】 ： □：否
！
》 ：说明满足《下列条件之一且工】期在6个月以上的】建，筑工程应设置远【程，视频监控系统
！ 《 ： 】1、：18层？。以上：。。。高层建筑《； ：。
— 2！、，单体建筑面积—达到1？0000m》2以上或群体建【筑面：积，达到：30000》m2 以上的房屋】建筑工程及工—业厂房；
【 ： ！ 3、高度50【m以：。上的构筑物；—
《 ：。 《。 4、10！0，0，m2以上（含1【000m2）的【深，基坑工程
【
—
《
》 意《 见
【
： 建】设单：位
《 我单—位承：诺所报送的工程安全！监督备？案资料真《实有效
【 ：。。 ？
】 《
—
— ？
】
— —
《 ？
》 》
？
， 【
，
， ， 【 ：建设单位（》公章） 《
【 年： 月 】 日
！。 ，
— 意： 见
】 ， — 监理？单位：
？。
】 ， 》。
》 《
！
！。
】
】
— ：
—
， ： 监理单位】（公章）
】 ？ 年 — 月 《 日
【
？
【 意 》。 见：
《 ？ 施工单位 ！。
】
？ ， ：
！ ： ：
！。
】
？ 【
，
： 《
？
》
【 ！施工单位（公章【）
》 】 — 》。 】 【 年 》 月 》 ：日
《
》。
附表（一）
】工程类别及等级划分！情况：填，表说明？
：。
— 序号
！ ？ 工程类别
】 ， 一等
！ ： 二等
》。
三—等
—
【 ？一，
》。 房屋
【 》 ， ， 建筑 《
— 工？程
【 一般？房屋
【 建【筑工：程
？
： ， ：28层以上》；36米跨度以上（！轻，钢结构除外》）；单项《工程建筑面积30】000平《方，米以上
》
： 1《4-28层；24】-36米跨》度（轻钢结构除【外，）；单项工程建筑】面积1？0000-3000！0平方米 》
》 ，。14层以下》；24米跨度以下（！轻钢结构除》外）；单项》工程建筑《面积1？00：。0，0平方米以下
】
《
？
，
《。 高耸构筑工程
！
》高度120米以上】 ，。
—高，度7：0-120》米 ：
—高度70米》以下
】
！住宅小区《工程
【 建筑面积—。12万平《方米以？上，。
建筑！面积6-《。12万平方米
】
《。 建筑面积6—万平方？米以：下
》
【 二
】 ？ 单独 《
— 《。装饰
《
《 装修 —。
？ 工程【
装】饰装修工《程，
【。单项工程合同额1】000？万以上
【。 单项工程合】同额100-100！0万元
》
《 ，单项：工，。程合同额10—0，万元以下
！。
】。 幕墙工》。程， ，
单体建！。筑幕墙高度≧50米！或面积≧6》000平方米
！ 单》体建筑幕墙高—度，<50米《,且面？积<6？000平方》米
《
】
】 三
—
安装
！
《 工程 】
，
： 水电安装工】程
？
？。 设备】安装工？程
— 消防工程 ！
？ 单项工—程合同1000【万元以上
！ 单项工程—合同额？100万-10【0，0万元？
单项！。工程合同额100】万元以下
！
【 四
【 土石方【。工程
— ， ：基坑：。。开，挖深度5m以上
！
基坑开】。挖深度3-5—m
— 基坑《。开，挖深度3m以下
！
：。
【 五》
— 地铁轻轨工程 】
》。 各类地《铁
— 《 轻轨工程 【
？ ？。
》
》。
： ： 六 ？
—桩基工？程
》 不分》等级
！
】七 ：。
》 吊装工程
！ 不分等级
！
“以！上”包括本数“以】下”不包括本—数
【
