？
附件1建【设工程安全监督备】案申报表
—
：监督备案号
档】 ： 案 》号
：
建设工程安—全监督备案
—。
申
— 报
【
表
《
，工程名？称
？
？
建设单位】(申报单位) 【 ！ ： — （盖章）
！ 申报日期
】
【联， 系： 人 —。 【 》。。 联系？电，话，
》南京市建筑安全【生产监？督站制申《报说明
》
一、申报程序
！。。 ： ， 1、申《报单位（建设单位）！到安监站领取本表按！要求填报；申报【资料：。须装订成册》在领取？施工许可证》或开：工报告前办结安【全监督？。备，案手：续
— 2、》办理安全监督备案】时所提交《的申报资料》应为原件并携—。带加盖公章的复印件！
，
3】、安监机构》审查建设单》位提供？的安全监《督备：案资料符合条—件的5日内办理完备！案手续；资》料不全或不》符合条件的自收【到备案？资料之日起5—日内退？回备案资料》并说明理《由
《 4、【未办理安全监督备】案及不具备安全生产！条件的不《得，擅自开工
— ： ， ▲ 建设工程安】全监督备《案，申报表、建》设工程安全监督【通知书均《一式四？份安监站、建设单位！、监理单位、施工】单位各一份
二】、填报说明
【 1》、工：程类别及等级划分】见附：表（一）
— 2【、项目专职安全员】配备应符合》建筑施工《企业安全生产管理机！。构，设置及？专职安全生产管理人！。员配备办法要求即总！承包：。单位1万m2—以下（或工程—合同价在5千万元】以下）？工，程至少1人；—1-5万m2（或】工程合同《价5千？万元-1亿元）的】。工程至少《2人；？5万m2及以上【（或工程《合同价1亿元及【以上）的工程至少】3人：且按专业配备分包】单位专业承》包单位？应当配备至少1【人并：根，据所承担的分部【分项：工程的工程量和施】工危：险度增加；劳务分】包单位施工》人员在50人—以下的应配》。备1名50人200！人，应，配备2名200人】及以：。上的：应配备3《名，以上
？。
《。 3、》申报：单位应如实逐项【填写本表各》安，全责任主体单位名】称，应填写全称；—并对申报材料—的真实性负责
！ ？4、建设单位、【监理单位及》施工单位对报送的安！全监督备案资料【的真实性、》有效性及是否—具备安全监督备【案条：件签署意见》并加盖？单位公章《
建设工》程安全？监督备案申请书
】
》 ， 》 ， ： ？ ：（安监机构）—
今【有我单位建设—的 》 工程按》照建：设工程安《全生产管理条例【、建筑？工程施工《许可证？管理：办法、建筑工程【安，全生产监督管理【工，作导则等《相关规定现携下列】材料到你《单位办理工》程安全监督备案手】续
】
序—号，
— 申报？资料
— 证书》（合同）号 —
》
》 《1
》 ，。 建设工程开【工安：全，。生产条件《审查表？
《 ：
！。
？ 2》
【施工中标通知书【。（，原件：审核加盖公章的【复印件安监站留存】）
《
】 ，
《
3
！
， 施》工合同（经备案原件！审，核加盖公章的复印】件安监站留存） 】
】
【
—4，。
企】业安：全生产许可证（原】件审核、加盖公章的！复印：件安监？站留存）
—
【。
？
】 5
！ 施工现场安全【管理网络及》安全技术《措施方？案（经施工单—位审批、现场总【监审查）
—
：
》
】
： 6
！ 施工现场平面布！置图 ？
： ？。 ：
》
】 7
》 施工现【场周：边环境和地下设施】情况交底《表
】
》。
，
？
？ 8 》
？ 工程》项，目安全事故应—急预案（《经施工单位》审批：。。、现场总监审查） ！
《。。
】。
】 ，9 ：
—项目经理安全生产】知识考核合格证书】（原件）
！
《。
？
》
10 】
专职】安，全管理人员》。安全：生产知识《考核合格证书—（原件）
—
《 ，
—
！11
》 危险性较大！的分部分《项工程清单和安全】管理措施
—
： ：
【
》 12 【
安【全文明施工措施费支！付计划或凭证(经】建设、施工单—位双方确认》)
【
？。
， ：
】 13
—
《 建筑工程意外伤害！保险协议《和收费发票
】 ：
》
？
：
— 14
— 《其他需？要，的文件
！
？。
工】程概况及建设各方】。责任主体基本情【况
？。
？
》 ：工程概况 》
工程名！称
！
： ？。 工程？地，点
】
》
》
《 开竣工日期 【
！ 所属—区域
《
： ， ，
《
》
《 工程类—别
《 ？ ：
？ ：。 工：程等级 《
》
】建筑面积（》m2）
【
—
《。
？
工—程，造，价
？
？
【 结构层次—。
】 （《单体工？程，数量）
】 ： ，
安【。全文：明
》 施工！。目标
— ， ，
》 ，
！ 建设单位》 ，
：。。 ， 单位全称 】
《 ？
？ ， ：组织机构
—
— ， 代码《
】
—法，定
》 ？ 代表人【
】
—
？
项目负】责，人 ：
！ 手机号码 ！。
【
：
】。 单位地址】
—
？
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！。 监理单位
【
单位【全称 ？
！。 组织机构 ！
： 】代，码
？
《
？
》资质等级
—
】
？
— 法定代—表，。人
—
》 ？ 资质？证书号 《
！ 手机号【码
— ？
】
《 项？目总：监
》
》
证号
！
《
【 手：机号码
！
！
《 总监代表【
—
》 ？证号
【 ：
：
》手机号码
！
【
：
安！全监理人《员 ：
？。 《
，
， 证》号
》 ？
手】机，号，。。码
】
】
安全！监理人？员，。 ，
【
证【号
】。
：
》手机号码《
【
】
—。 总：包，单位 ？
—单位全称《
：
，
【 ？ 组织机构
】 《 代码 【
？ ：
【 ，资质 ？
—。 ？。 等级
】 ：
《
—
： 法《定代表人
！
》 ， 办公电话【
《 ，。
】 手机号码
】
【 ：
《
项【目，经理
《
—
？ ？资格证号
！
《
手机号】码
《 《。。
】
？。 《专职安全员
！
！ 证 号
！ ：
【手机：号，码 ：。。
》
？
？
】 ？
，
， ？ ，证 号
》
：
】。 手机号码—
【
》
《
，。
【
》证 号
】。
《
手机号码！
】
： ：
！
证！ 号：
《 ：
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《 ，手机号码 》
》。
！
专业！承包单位《 ，
《 ，。 单位全称
】 ？
《 ： 组织机构代【。码 ：
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—资质：
！ 等级
！
》
】 法定代表人！
《 ：
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办公电】话
—
【 ， 手机号码 —。
】。。
【。
项【目经理
》
：
】 资格证号
！
】 手机号码 】
— ，
： ，
！ 专职安全员 】
【
证 】号
》
— 手》机，号码
！。
】 ，
？ 专《。职，安全员
【 ，
！证 号
！ ，
》 手？机号码
】
【
— ， 劳务》。分，包单位
【。 ， 单位全称—
【
组织！机构代码《
】
《 ：资质
》 等！级
】
！
法定】代表人 《
】
《 办公电话
！
—。 手》机号：码 ：。
？ 《
】。
项目经！理
》
！ ，资格证号
】 ？
手】机号码
！
【
【 ， 专职安全员 【
！ 证 号【
—
《 ： 手机号码 【
？。 ？
】
— 专职安全员—
？。 ，
【 证 号
】
—
？ 手《机号码
》
【
》
【 专职安全》员
】
证 ！号
—。
《
， 手机—号码
【
！ ，
拟】使用起重机械—设备（场内机动车】辆）情况
【
》。
序】号
【。 设备名称
】 ？ 规格型号
【
数量 】
，。。
， ？ 备注
【
：
， ，
1 ！
】
？
】
【
！
2 ！
【。
】
？
！
？ ，。
】 3
【 ？
—。
《
】 ：。 ，
《。
？。
：。
— 4
！
—
—
！
？
【
？ 5
！
】
？
【 《
？
】 是否符【合远程监控安装条件！。
：
□—是 ？ 》 ， 【。 □否 —
？
【 ？ 说明满足下列条件！之一且工期》在6个月以上—的建筑工程应设【置远程视频监控【系统
— ！ 1、1【8层以上《高，层建筑；《。。
【 ，。。 【2、单体建筑—面积：达到1000—0，m2以？上或群体建筑面【积达到300—00m2 以上【的，房屋建筑工程及工】业厂房；
！ 》 ：。。。。 ： 3、高度50【。m以上的构筑—物；
— ！。 4、《1000m2以上】（含1000m【2）的深基》坑工程？
】
！ 意 —。 见
！ —建设单位 》
—我单位承诺所报【送的：工程安全监督备案资！。。料真实有效》 ，
】
！
】 ？
！。
—
！ ？。。
！
？ —
【
《
！。 建？设单：位（公章）
】 ： 年》 ？ 月 《 日
》
？
：。
【 意 见
！
— ， 监理单位 【
，
》
！ ？
— ？
：。 ？
！
！
【 ，。。
【
！。 监【理单位？（公：章）
— ？ 年 》 月 日 ！
《
— 《意 见
】
》。 《施工单位
】
》
《 ：
》
—
《。。
】
】
》 《
【
？
： ， ？
】 施工！单位（公章）
】
【 《 》 ， ？ ？ ： — 【年， 月 【 日
！
附《表（一）
工程】类别及等级划—分情况填表》说明
】
，
？ 序号 》
—工程：类别
《
一等【
【二，等 ：。
？ ： 三等
》
【
，
》。一，
房屋！。 ，
： ： 《 ：建筑
【 ， 工程 —
一般房！屋
】 建筑工【程
— ：2，8层以上；》36米？跨度：以上（轻《。钢结构除外）；【单项工？程，建，筑，面积：3000《0平方米以》。上
】14-28层；24！-36米跨度（【轻钢结构《除外）；单项—工程建筑面积10】。0，00-？3，。0000平方—米
—。 ：14层以《下；2？4米跨度以下—。（轻钢结《构除：外）；单项工程【建筑：面积100》0，0，平方米以下 —
！
， ， ： 高耸构筑工程【 ，。
高度】120米以上
！。 ：。 高？度，70-？。。120米《
？ ， ？高度70米以下
！
—
【住宅小区工》程
《 ， 建筑面积1】2，万平方米以上—
：
？ 建筑面》积，。。6，-12万平方米
！
： 建筑》面积6万平》方米：以下：
？ ，
—
二—
：
单独 】
— ，。 装饰
【
装修！
？。 《 工？程
— 装？饰装修工程
！ ： 单项工程合同【额10？00万以上
】 单项工程合！同额10《0，-，100？0万元
】 ， 单：项工程合同额10】0万元以下 —。
— ：
—幕墙工程
】 单体建筑【幕墙高度≧50米】或面积≧6000平！方米
《
《 ，单体建筑幕》墙高度<5》0米,且面积<6】000平方米
！ 》
】
？ 三
！ 安装 》
： 《 工程
！ 水》电安：装，工程
《
， 《 设备安【。装工程
】 消防工程 ！
？ ： 单项工《程，合同1000万【元以上
【 单项》。工程：合同：额100万-10】00万元
【 ？ 单项工程合同额1！00万？元，以下
】。
】 四 ？
： ？ 土石方工程—
— 基坑开挖深度【5m以上《
【基坑开？挖深度3-5m【
》 基坑开挖深【度3m以《下 ：
— ：
》 五
》 《。地铁轻轨工》程
？
》各类地铁
！ ： ， 轻轨工程 】
！ ：
，。
— 六
—
： 桩基》工程
— 不分等级
！
—
【七
？
？。 ， 吊装？工程
【 不分等》级
《
《
“以上”—包括本数“以下【”不包括本数 【
》
