—附，件，1建设工程安—全监督备案申报表
！
监督备案号
！
档 《 案 号
】建，设工程安全监督【备案：
申
【 ：报
表】
工程名称
】
？
建设单位】(申：报单位) ！ 《 【 （—盖章）
申报！日期
《
【联， 系 人 】 ：。 】 联《系电话
》
南京市建筑】安全：生产监？督，站制：申报说明
—
一、申《报程序
】 1、申《报，单位（建设单—位）到安监》站领取本《表按要求填》报，；申报资料须装【订成册在领取—施工许？可证或开工报告前】办结安全监督备案手！续
】 ，2、办理安全监【督备案时所提交的申！报资：料应为原件并—携带加盖公章的复印！件
【。 ， 3、安监机构审】查建：设单：位提供的安全监【督备案资料符合条】。件的5日《内办理完备案—。手续：；资料不全或不【符，合条件的自收到备案！资料之日起》。5日内？。退，。。回备案资料》并说明理由
—。
》 4、未办—理安全监督备案【及不具备《安全生产《条件的不得擅自开工！
—▲ 建设工程—安全监督备案申【报表、建设工程【安全：监督通？知书均一《式四份？安监站、建设单【位、监理单位—、，施工：单位各一份
二、！填报说？明
》 ， 1、工程类别【及，等级：划分见附表（一）
！
2、！项目专职安》全员配备应符合【建筑施工企业—。安全生产管理—机，构设：置及专职安全—。生，产管理人员》配备办法要求即总承！包单位1万m2【以下（或《工程合同价》在5千万元以下）工！程至少？1人；1-5万【m，2（或工程》合同价5千万元-1！亿元：）的工程《至少2人；5万m2！及以上（或工程【合同价1亿》元及以？上）的工《程至少？3人且按专业配备分！包单位专业》承包：单位应当配》备至少1人并根据所！。承担的分部分项工程！。的工程量和施工【危险度增加》；劳：务，分包单位施工—人员在50人以【下的应配备》1名50人》20：0人：应配备2名200】人及以上的应配备3！名以：上
？ ？。 ？3、申报单位应如实！逐项：填写：本表各安全责任【主体：。单位名称应填写【全称；并对申报【材料的？。真实性负责
—
？ 4、《建设单位、监理【单位及？施工单位对报—送的安全监督备案】资料的真实性—、，有效性及是否具备安！全监督备《案条件？签署意见并》加盖单位公章
建！设工程？安全监督《备案申？请书
《 《 ， — ， ： ：。 （安监机构【）
【今有我？单位建设《的 《 工《程按照？建设工？程安全生产管—理条例、建筑工程】施工：许可证管理办法、】建筑工程《安全生产监》督管理？工作导？则等相关规定现【携，下，列材料到你单位办】理工程安全监—督备案手续
【
：
？
序号 】
申【报资：料 ：
，
《 证书（《。合，同）号
【
—
1
】
》建设：工程开工安全—生产条件《。审查表
！
】 ， ，
》 2
！施工中标通知书（原！件，审核加盖公章的复】印件安监站留存） ！
！ ，
？
《。 《3
施！工合同（经》备案原件审核加【盖，。公，章的：复印件？安，监站留存）
【
【
！ 《4
【 企业安《全生产许《可证（原件审—核、加盖公章的【复印件安监站—留存）
】 ， ：
：
】 ？ ，5
？
》施工现场《安全管理网络及安全！技术措施方案（【经施：工单位审批》、现场总《监审查）
—
—
！
： 6
！ 施工现场平面】布置图
—
【
！ 7
】 ：。 施工现场周—。边环境和《地下设施《情况交底《表
》
【 ，
？
— 8 ？
工程项！目安全事故应急预】案（经施工单位审批！、现场总监审查【）
—
】
，
9！
《 ？。项，目经理安全生产知】识考核合格》证书（？原件）
】
】
，
？
： 1《0
》 ： 专职安《全管理？人，员安全生产知识考核！合格证书（》原，件）
》 ？。
！
：
11
！
《。。。 危险性较大的分】部分项工程清单和】安全管理措施
】
】
—
—12
】 安全文明》施工措施费支付计划！。或凭证(经建设【、施工单位双方确认！。)
！
？
！ 1？3
》 建《筑工程意《外伤害保险》协议和收费发票
！
—
】
14】
其他！需要的文件
！ ：
》
》工程概况及建设各方！责任主体基本情【况
【
，
》工程概况《
》 工程名称 【
》
】工程地点 》
》。
《
？
》 ？。 开竣工日》期
？
—
所属】区域
》
—
《
！工，程类别
！
工！程等级
【
— 建筑—。面积（？m，。2，）
】
《
】 ？工程造价 》
！ 结构—层次
】。 （单体】工，程数量）《
？ 》
安全】文明
— ： 施工目标！ ，
，
，
【
—
： 建》设单位
】 单位全称
】
，
！ 组织机》构
— ？ ？代码 ？
《
— 法定 —。。
】 代表人
！
【
《。。
《 项目负—责，人
【
手！机号码
【 《。
】。
，
单位【地址
—
【
【 ， 监《理单位
！ 单位全《称，
】
，
组织机构！。
：
！代码：
】
： ： 资？质等：级
》 ： ，
：
—
《 法定代表人 ！
【
，
： 资《质证书？号
？
！。 ： 手机？号码
【
《
】
项目总监！
】
，
？ 证号
—。
》。
》 手机号码—
【
》
【 总监代表 】
： ？
— 证号《
《
！ 手机号码
！
【
！ 安全监》理人员
【
— 证号 【
：
】 手机号码
！
《
《
】 《安全监？理人员
—。
】 证号》
—
手！机号码
！ ，
》
《
总包单！位
》 单《位全称
—
【 组织—机构
】 ： 代《码
】
：
资质 】
— 等》。级 ：
： ，
— ，
：
【 ：法定代表人》
》 ：
办】公电话
！
】。。手机号码 》
《。
】。
？
》。 项目？经理
— ：
？
资—格，证号
【
《
： 手《机号码？
—
【
》 《专，职，安全：员
】 ，
《 证 号
【
】 《手机号？码
【
—
《
》
【 证 号
！
！手机号码
—。
？
《。
？
— 《
证】 号
【
— 手机》号码
《
？ ？。
！
】 证 —号
】
《 手《机号码
— 》
【
【专业承包单位
！ 单位全称】
《 ？
组织！机构代码《
《 《。
—资质：
！。 等级
【 》
《
：
— ， 法定？。代表人
！
《 办公—电话
《
—
，
， 《手，机号码 《
【
【
？ ？ 项目经理
】
！ 资格证》号
】
：。。
？ 手机号码 【
】。
【
专职】安全：员
！
： 证 号
！
？ ？
手【机号码
！
？
】
专职安】全员 ？
： ：
！证 号
】 ，
《 ： 手机号码 【
《
—
》
劳【务分包单位
】 单位全称 ！
？
！ 组织机构代—码
【
】资质
《
】 等：级
！
》
！法定代表人》
？ ？
— 办？公电话
》。
—
》 手机号码
！
【 ，
》
》项目经？理
】。
《 资格》证号
《
《。
《。 手机号【码
？
—。
《
《
专职安！全员 ？
？
！ 证 号
—
，
】。。 ， 手机《。号码 ？。
》
】 ，
：
《 专职安全员—
【
证】 号 ？。
《
《
手机号码！
：
！。
！。 ：。专职安全员
！ ？
【证 号
—
！ ：手机号码
！
！
？
？。 拟使《用起重机械设备【（场内机《动车辆）《情况
】
：
？ 序》号
【 设备名称 —
，。
？ 规格《型，号 ：
—数，。量 ：
？ 备注
【
：。
：
，
《 ： ：1
【
】
《
！。。
【
《
2
】。
【
》
》
》 《
【
？
《 3：
】
！ ？
】
？ ，
—
4—
《 ？
：
【
【
， ：。
】
—。 ： 5 ？
？
【
【 ， ：
【
】
：
是否符】合远程？监控安装条件
】
□—是 ： 《 ： 《 □否！ ，
】
《 说明《满足：下，列条件之一》且工：期在6个月以上的建！筑工程？应设：置远程视《频监控系统》 ，
： ， 】 《 1：、18层以》上高层建筑；— ，
？ 【 《2、单体建筑—。面积达？。到100《00m2以上—或群体建筑面积达到！30000m—2 以上的房屋建】筑工程及工》业，厂房；
【 ！ ， 3、高度5—0，m以上的构筑物； ！
： ？ — 4、10【00m？2，以上（含1》000m2》）的深基《坑工程
！。
】
？ 意 ！见
》 【建设单位
！ 我单位承—诺，所报：送，的工程安全》监督备案资料—真实：有效
】 —
》 ，
《
】
？ —
？
【
】
！
，
—
？
】
【 》。建设单位（公—章）
！ 年 【月 》日
》
—。
意 ！ 见
》 》 监理单位
！
【
【
— ？
！
— 》
《。 》
— 《
》
— ， 》监理单位（》公章）？
：
： 《 年 》 月 《 日
！
？。
，。
《 意 ？ 见
！ 施工】单，位
《
！ ， ：
】
【 【
： ： 《
》。 《
：
！
《。 《
— ： ： 施《工单：位（：公章）
— ！ 】 《 》 ！ 年 【月 日—
】
附表？（，一）
工程—。类别：及等级划分情况【填表说明
—
》
序号
！
，。 工程类别 ！
一等 ！
二等】
三】等 ：
—
？
一
】
？ 房屋 》
】 建筑
！ 工程 【
一般】房屋
》 】建筑工程
！ ：28层以上；3【6米跨？度以上（轻钢结【构除外）；单项工】程，建，筑，面积：300？00平方米以上 】
1【4-28层；24-！36米跨度（—轻钢结？构除：外，）；单？项工程建筑面积【。10000-300！0，0平方米
！ 14层》以下；24米跨度】以下：（轻：钢结构除《外，）；单项工程建筑面！积1：0000平方—米以下
！
【 ：高耸：构筑工程
】 ：。 高度120米以】上
【 高度70-1【。20：米
》 ， 高？度70米以下
！
》
— 住宅小区》工程
《
建筑面】积12万平方米【以上
！建，筑面积6-12万】平方米
【 建筑面积6万！平方米以下 —
！
二—
单独！
？ ， ， 装饰】
：
？ ， 装《修
】 ：工程
！装饰装？修工：程，
—。 单项工程合—同额1000万以上！
？ 单项工程合！同额10《0-1？000万元
【
单项【工，程合同额100【万，元以下？ ，
？
《
幕】。墙工程
【 单体建筑【幕，墙高度≧《50米？。或面积≧6》000平《方米：
— ，单体建筑幕墙高度<！50米？,且面积<6—000平方米
！ ，
【
：
【 三
》
安装【
《 工程！
？ ？ 水电安装工—程
》 ， 设【备安：装工程
》
消】。防工程？
》 单项《工程合同1》000万元》以上 ？
单项】工程合同额10【0万-10》00：万元
【 单项工》程合同额100【万元以下
】 ，
： ，
《。 四
【 ？ 土：石方：工程
【 基坑开挖深【。度5m以上
【
》基坑开？挖深度3-5—m
基！坑，开挖深？度3m以下
！
！ ， 五
》 地铁—轻，轨工程
！ 各类地铁
】 】轻，轨工：程 ：
【
》
【 六？
桩基！工程
》 不分等级】
《 ，
【。 ： 七
— 吊装工程【
》 不分等》级
？
？
“以上”】包括：本数“以下”—不包：括本数
】
，
