？。
附《件，1建设工程安—全监：督备案申报表
！
监督备《案号
《档 案》 ： 号
建》设工程安全监督备】案
申
】 报
《
《
表
《工程名称
】 ，
建设单【位，(申报单《位)： 【 ， ？ 《 《 （盖章》）
申报日】期
》
联 【系 人 《 ， ！ 联【系电话
》
南京》。市建筑安全生产监督！。站制申？报，说明：
一、》申，报程序
！1、：。申报单位（建设单位！）到安？监站领取《本表按？要求：填，报；申报资料须装】订成册在领取施【工许可证或开工【。报告前？办结安全监督备【案手续
》 2、办！理安全监督》。备案时所《提，交的申报资料应【为原件并携带加盖】公章的复印件
【
3】、安监机构审查建设！单位提供的安全监】督，备案资料符合—条件的5日内办理】完备案？手续；资料不全或不！符合：条件的自收到备案资！料之日？起，5日内退《回备案资料并—说明理由《。
《 ： 4、未办理安全！监，督备案及不具备安全！生产条件的不得擅】自开工
》 ▲ —建，设工程安《全监督备《案申报表、建—设工：。。程安：全监督通《知书：。均一式四《份安监站、》建设：单位、监理》单位、？施工单位各》一份
二、填报】说明
《。。 1、—。工程类？别，及等级划分见附表（！。一）
】 2、项目专【职安全员配备应【符合建筑施工企业】安全生产管理机构设！置及专？职，安全生产管理人员配！备办：法要求？即总承包单位—1万m2以下（【或，工程合同价在5千万！元，以下）工程至少【1，人；1-5》万m2（或工程合同！价5千万元》-，1亿元）的工程【至少2人；》5万m2及以—上，（或工？程合同价1》亿元及以上）—的工程至少》3人且？按，专业配备《分包单？位专业承包单位应当！配，备至少1《人并根据所承担【的分部分《。项，工程的？工程：量和施？。工危险度增加；劳】务，分包单？位，施工人员在50人以！下的应配备1名50！人200人应配备2！名200人及以【上，的应配备《3名以上
！ ， ， ，3、申报单位应【如实逐项填写—本表各安全责任主】体单位名称》应填写？全称；并对申报材】料的：真实：性负责？
： 4、建【设单位、监理—。单位及施工单位【对报送的《安全监督备案资料】的，真实性、有效性及】是否具？备安全监督》备案条件签署意【见并加盖单位公章
！。
建设？工程安全监督备【案申请书
— 《 ？ ： 】。。 （安？监机构）
— 今有—我单位建《设的： 工程】按照建设工程安全】生产管理《条例、建筑工程【施工许可证管—理办法、建筑工【程，安全生？产监：督管理工作导则等相！关，规定现？携下列？材料：。到你单位办理工【程安全监督》备案手？续
【
》 序号 《
申报】资料
【 证？书（合同）号
！
！ 1《 ，
—建设：工程开工《安，。全生产条件》审查：表
！
】
2 】
，
： 施工中标通知！。书（原件《审核加盖公章的【复印件？。安监站留存）
！
—。
：
【 ： 3
】 施工合同（经备！案原件审核加盖公】章的复印件安监站留！存，），
【
【 ：
4
！
企—。业安全生产》。许可：证（原件审核、【加盖公章的复印件安！。监站留存）
】
【 ：
》
》5
《 ？。。 施工现场安全管理！网络及安全技术措施！方案（经施工单位】审，批、现场《总监审查）》 ，
：。
【
？
】 6
【。 施工《。现场平面布置图
！
？
《
：
？
【 ，7
—。 施？工现场周边环境和地！。下设施？情况交？底表 ？
》 ， ，
】
8【
？ 工程项目】安全：事故应急《预案（？经施工单位审批、】现，。场总监审查）— ，
，
【
】
《 9
》 ， 项目经理安全！生产知识考核合格】证书（原件）— ，
【
： ，。
》
，
10 】
专【职安全？管理人员安全生【产知识考核合格【证书（原件》），
—
—
，。
！11
】 危险性较》大的分部分》项，工程清单和安全管理！措施
】 ：
： ：
】 12
【 ： 安全文明—施工措？施费支付《计划或凭证(—经建设、施工单位双！方，确认)
【 ：
！
：
13
！
《 建筑工程意—外伤害保险协议和收！费发票 《
》
》 ，
】 14《 ，。
其他需！要，的文件
—
—
？
：
工程概况及【建设：各方责任主体基本】情况
！
工程概况！ ，。
《 ， 工程名《称
—
》 《工程地点
】
！
— 开竣》。工日期
》
！ ？所属区域
【
—。。
？。
— ？ 工：。程类别？
】
《 工程《等级
— ？。
《 建《筑面积（m2）
！。
《 ，
《
？。
？。
？ 工程造价—
》。 ？
结构】。层次
— （】单体工程数量） 】
—。
《。 安全文明 】
《 ？ 施工目标【
！
？
？
：
《 建设单位》。。
？ ？ 单位全称》
》
【 组？织机构
【 —。 代码
— 《
：
《 法定
》
？。 》 ，代表人
】 ？
《
！ 项目负责》人
— ，
》。 手机号码
！
【。
，
！。 ： 单位地址》
【。
：
， ：
：
】。监理：单位
！。单位：全称 ？。
：
【 ？ 组织机构
【
— 代码》
《
【 资质等级 】
《 ， ：
】
法定代！表人
！
《 资质》证书：号 ：。
》
手！机号：。码
》。
—
】 ： 项目总监— ，
？
【 证号
！ 《
？ 手机号码 】
： ？
—
，。
：
总】监代表
！。
《 证号
】
，
【 《手机号码
【。 ？
《 ：
《
： ， 安全监—理人员
！
》 证《号，
：
】 手》机号码
！
《
》
— 安：全监理人员
！
》
证号
！
》
【手机号码《。
》
—
【 总包单【位
》 ： 单位全《称
？
？
《
， 组织机构 ！
》 ， 代码—
【
》 资质 》。
》 ， 等》级
》 《
》
， ：
法【定代表人 》
《
！办公电话 》
！ ， 手机》号码
！ ，
】
项目经！理
！
资格】证号
》 ，
》
： 手机号—。码，
？
【
？
！专职安全员 —
】
证 号 ！。
，
？ ，
？
手机号码！
—
】
！
》 证 号
—
！ 手《机号码
》
—
—
【
》 ， 证 号
【
》
？。 ， 手机号码 】
，。
《
【。
！
证】 ，号，
》
】 手机号码
】
—
—
专业！承，包单位
【 ： 单位全称
！
— 组织机【构代码
—
—
资—质，
— 《 等级
》。
？
—。 ，
？ ，
法定】代表：。人
！
》 办公电话
【
【
： 手机号码
！
【
】
， 项目经理 ！
，
—
资格】证，。号
》 ，
》 《手机号码
】
—
《
》 ？。专职安全员
】
】 证 号 【
—
？ 《。手机号码
】
— ：
《
专职】安全员
！
？
证— 号
】
？
》手机号码《
？ 《
》
》。
劳—务，分包单位
—
《 单位全《称
《 》。
？ 组织机构【代码
《。
！ ， 资质
【 《。 等级 【
：
】
—
法—定，代，表人
】
办！公电话？
】。
手机号！码
— ：
？
【
项目经理！ ，
】
资—格证号 《
：
【 ？ 手机号《码 ：
！
》
专】职，安全员
【。 ？
— 证 ？号
—
《
手机号码！。
《
》
《
，
—。 专职《安，全，员
— ：
：
证— 号
》 ？
？
手机号码！ ，
： ，
】
，
： ，
，
， 专职安全员！
—
证！ 号
！
【手机：号码
！。
《。。。 ，
：。 ，
拟】使用起重机械设备】（场内机动》车辆）情况
】。
《
序！号
？
？ 设备名》称，
规】格型：号 ：
： ： 数量
！ 备注 》。
【 ，
，
1
！
！ ：
》 ，
？
？
】
！。2，
—
？
《
》 ？。
》
【
— 3 —
： ， ，
】 ，
【
【 ，
— ：
？。 4
【
！
》
—
《 ：
—
5！
《
》
，
—
》
！
】
是—否符合远程监—控安装条《件
《。 《□是 》 — 】。 □否
【。
》
》 说明满足下列【条件之？一且工期在6个月】以上的建筑工程应】设置远程视频—监控系统
—
《 ！ 1、18—层以上高层》建筑；？ ，
— ， 【。2、单体建》筑面：积达：到10000m2以！。上或群体建》筑，面积达到300【00：m2 以上》的房：屋建筑？工程及工业厂房【；
》 【 ：。 3？、高度50m以【上，的构筑？物；
】 ！4、1？000m《2以上（含1—000m2）的深基！坑工程
】
，
】
【意 ？ 见
！ 建设单】位
》 我《单位承诺所报送的】工程安全监督—备案资料真》实有：效， ，
》。 《 ，
：
，
】
，。 ： 《
》
【 —
？
】
《 ？
》 ？
》 《
【 建】设单位（《公章）
！ 年 月！ ： 日？
《
】 意 》 见
！ ： ？ 监理单位
】
！ ？ 《
】
！。
】
《
】
？ ，
！ ，
！ ， ，监理单位（公—章）
】 年 》。 ？月 》日
【
： ，
—意 见 【
》 《 施工单位
！
— 》 ？
》
！ ，
！
【 ？
《
— ：。。
】。。
《 ？ 【施工单位（公章）】。
— ： 》 ？ 》 ， — ？ ？ ：。 年 ！月 日—
—
附表（—一）
工程—类别及等级划分情况！填表说明
！ ，
序号 ！
》 ，工程类别《。
》 一等
—
《。 二等
》
： ： 三等
【。
》
一 】。。
》 房屋
》
【。。。 建？筑 ：。
《 ： 工程《
《 一般》房屋 ？
》 建筑工程！
》 28层》以上；36米跨【度以上（《轻钢结构除外）；】单项工程建筑面积3！0000平方米【以上
》 14-【2，8层；24-36米！跨度（？轻钢结构除外）；】单，项工程建筑面积【10000》-30000—平方米？
《 1《4层以下；24米】跨度以下（》。轻，钢结构除外）；单】项工程建《筑面：积，10000平—方，米以下
【
！ ， ，高耸构筑工程
！ ？ 高：度120米》以上
【 高度70—。-120《米 ：
高度7！0米以？下
】 ：
： 住》宅小区工程
】 建筑面积】1，2万平方米以上
！
，。。 《建筑面积6-—12万平方米—
《 建筑面积【6万平方米》以下
！
》 ？。二 ：
单【独，
？ ：。 —装饰
】 ？装修 ？
：。 工【程
装！饰装：修工程
！ 单项工程合—同额1000万以】上
？
》。。。单项工程合同额10！0-1000万元】
— 单项工程合同额1！00：万元以下
】
《
》 幕墙工程—
》 单？体建筑幕墙高—度≧50《米，或，面积≧60》00平方米
【
》。单体建筑幕墙高【度<50米,且【面积<6000【平方米？
！
—
：
三
】
安装 】。
： 【。 ，工程
— ： 水电安《装工程
— ， ？ 设备安装工！程
！ 消防工程
】 单》项工程合《同10？00万？元以上
【 单项工程合】同额100》万-：1000万》。元
单！项工：程合同？额，100万《元以下
— ：。。
》
《 四
《
土石方】工程 ？
《 基坑开挖深【度5m以上
】 基坑—开挖深度3-5m ！
—基坑：开，挖深度3m以下 】
】
，
五
！ 地》铁轻轨？工程
《
各类地铁！
？ 】轻轨工程
—
【。
！ ？。 六
！。桩基工程
】 ： 不分等级
！
？
？
， 七 —。
吊装】工程
！不分等级
！
“以上”】包括本？数“以下”不包括本！数
【
