附件1!建设工程安全监督备!。案申:报表
《
监督备》案号
档 【 案 号—
建设《工程安全监督备案
!
申
【。 ,报
:
表
工!程名称
—
《 ,。 建:设,。单,位(申报《。单位) ! 《 》 : (盖章)】
申报日期 !
【 联 系 人 【 】 】联系电话
!。南京市?建筑安全生产监督】站制申报说明
!一、申报程序
】 ? 1、申报单位(】建设单位《)到安监站领—取,本表按要求填报;】申报资料须装订成册!在领取施工许可【。证或开工《报告前?办结:安,全监督备案手续
! 2、办!理安全监督备案【时所提交的》申,报资料应为》原,件并:携带加盖《公章的复印》件
!。3、安?监机:构审查?建设单位提供的安全!监督备案资》料,符合条?件,的5日?内办理完备案手续】;,资料不全或不—符合条件的自收到】备案资料之日起5日!。内退回备《案资料并说明理由】
: ? 4、未—办理安全监》督备案及不》具备安全生产条件的!不得擅自开工
! , ▲ 建》设,工程:安全监督备案申【报表、建设工—程安全监督通知书均!一式:四份安监站》、建设单位》、监理单位、施【工单位各一份—
二、填报—说明
【 1、工《程类别?。。及等级划分见附表】(,一)
【 , 2、项目—专职:安全员配《备应符合建筑—施工企业《安,全生:产管理?机构设置及》专职安全生产管理】人员:配备办?法要求即总承包单】。位1万m2以下(或!。工程合?同价在5千万元【以下)工程至少1】人;1-5万m2(!。或工程?合,同价5千《万元-1亿元)的】。工程至少2人;【。5万m2及》以上(或《工程合同价1—亿元及以上)的工】程至:。少3人且按专业配备!分包单位专业承包单!位应当配备至少【。1,人并根据所承担【。的,。分部分项工程的工程!量和施?工危:险度增加;劳务分】包单位施《工人员?在50人以下的应配!备1名50人—2,00:人应配备2名2【。00人?。。及以上的应配备【3名以?上
《 , 3、申【。报,单位应如《。实逐项填写本表各】。安全责任主体单位名!称应:填写全?称;并对申》。报材料的真实性负】责
4】、建:设单:位,、监理单位及—施工:单位对?报送的安全监—督备案资料》的真实性、有效【性及是否具》备安全监督》备案条件《签署意见并加盖单位!公章
建》设工程安全监督备案!申请书
【 : 】 ? (安监机构)!
《 今有我单位建设!的 【工程按照建设工程】安,。全生产?管理条?例、建筑工程—施工许?可证管理办》法,、建筑工程安全生产!监,。督管理工作导则【等相关规定现携下列!材,料,到,你单位办《理,工程安?全监督备案手—续
! 序号—
申】报资料
》。
》。证书(合同)号【
【
】1
《 : 建设工》程开:工安全生《产,条件审查表
! :
】
《 2
! ?施工中标通》知书(原件审核【加盖公章《的,复印件安监站留存】),
— :
》
:
—。 3
!施工合同(》经,备案原件审核加盖】公章的?复,印件安?监站留存)
】 《。
【
】4 :
企【业安全生产许可【证(原件审核、加盖!公,章,的复:印件安监站留存)】
【
》。
,。
!5
【 施工现场安全管理!。网络及安全》技术措?施方:案(经施工》单位审批、》现场:总监审查)
】
!
,
!6
【。。 施工现场平面布】置图
《。
—
】
,
? 7
【。 ?施工现场周边环境和!地下设施情况交【底表:
《 《。
【
? 《8
《 工程项目】安全事故应急预案(!经施工单位审—批、现场《总监:审查)
【 《
!
9
!。 , 项目》经理安全生产知识】考核合格证书(【原件)
—
—。
?
,
— 10》
? 专》职安全管理人员安全!生产:知识考核合格证书】(原:件)
】
?
! ? 11
— : 危险性较—大的:分部分项工程清单和!安全管理措施 【
》
《。
—
《 12
【 安全文明施!工措:施费支付《计划或凭证(经建设!、施工单位》双方确认)
【
】
! ?13:
建】筑工程意外伤害保】险协议和《收费发票《
— :
《
《
—14
》。 其他需【要的文件 》
: ,
》
—
工程概况及建设】各方责任主》体基本情况
!。
工!。程概况
— 工》程名称
【
】 工程地点
】
【。
《
!开竣工日期
! 《
《 所属区域
】
【
》。
?
工程类别!
》
!工程等级
!
— : 建筑面积(m【2,)
】
!。。
《 工程《造,价
】
【结构层次
】 (】单体工程数量)
!
?
》 安全文【明
—。 , 施工【。目标
】
?
【
,
建设【单,位
单!位全称 《。
,
! ?。组织机构
【。 【 代码
!
《 《法定
》 : 》。 代表人
!
【
,。
《
项目负】责人:
】
》 手机号《码
— ?
《
:
单!位地:址
?
《
【
【 监理单位—
单】位全称
》
! 组织》机构
》 代!码
—
— 资质等—级 :
【
:
?
】 法定代《表人
》 ,
》
》资质证书号
】 ?
《 手机号码】
? 《
》
》。
, , , 项目总》监
【
《。 , : 证号 《
】
手机号】码
》 :
】 ,
总】。监,代表
《
》
【证号:
】
,
手机号码!
:
《
—
》
,。 《安全监理人员—
《
》
, : 证号《
】
手机】号码:
?
—
【
安【全监:理,人员
》
—
《 证号?
?。 《
《 手机号码
!
: 《
】
,
》总包单位《
— 单:位全称
】
《
组织机构!
【 ?。 代码
— 》
: 资》质 :
? 》 , 等级 《
【
,
!。 , 法定代表【人
— ?
,。
办—公电话
】
】 手机号码 —
【
:
】 项目经【理
《
! 资?格证:号
《 :
— 手机号码 】
】。
》 ,。
《 , 专职安全员
!。。
》
《 证 》号
》 ,。
【 手机号码 【
【
,
【
! 证》 号:
《
—。 , , 手机《号码
【
【
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:
! 证 号—
】。
手机号!码,
【
】
》
【 证 号 —
? ,
】 手机号码
【
:
》
—
《 专《。业承包单位
! 单《位全:称
—
《
? 组织机构代码 !
】
》资质:
】 , :等级
》 》
,
【
法【定代表人 》
《
!办公电?话
】
》 , 手机号《码,
《
】
!。 项:目经理
】 ,。 ,
— 资格?证号
》
】 手机号码【
!。
《
】 专:职安全员
】 : :
,
证 【号
!
手机号!。码,
》
—
—
》专职安全员
! ,
》。 证》 号:
》 : ,
》 手机号《码
》 《
:
—
劳【务分包单位
! ?单位全称《
【
组】织机构代码》
!
: 资质
【
:。 ? 等级 【。
《
《
! 法定代【表人
》
【 : 办公电话
! 《 ,
:。 手机号【码
【
】
》 ?项目经理
—
? ?
,
: : 资格证号
】
—
《 手:机号码?
? ? ,
:
《。
,
专!职安全员 》
—
【证 号
!
《。 手机号码 !
: 《
】
【专,职安全员《 ,
】
《 证 号
!
《
手机号码! ,
:。 ,。
》
! 专职—。。安全员
!
》 证 号 【
》
】。手机号码
【
!
《
拟使】用,起重机?。械设备(《场内机动车辆)【情况
—。
】 , 序号《
【设备名?称
规!格,型号
!数量
【 备注《
《
—
? 1
》
?
】 ,
》 ?
!
—
》。 ,2
《 》
》
【
】 ,
—
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》。
《
》 :
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》 :4 :。
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】
】
《
— ?5
?。
? :
【
? ?。
》
【。
:
】 是否符合》远程监控安装条件】
? □是 ! 】 【□否 ?。
《
《
说明满!足下:列条件之一》且工期?在6个月以上的建筑!工程应设《置远程?视频监控系统 【
! 【1,、18层以上高【层建筑?; :。
! , ? 2、单体》建筑面积达》到10000m2】以,上或群体建筑面积达!到,30000m2【 以上的房屋建筑工!程,及工业厂房;
!。 — ? ?3、高度50m以】上的构筑物;—
?。 ,。 ? — ,。 ,4、100》0m2以上(含【1000m2)的】深基坑工《。程
】
!
意—。 见》
】 建设单—位
【 我:单位承?诺所报送的工—。程安全?监督备案《资料真实有效 【
? ?
】
】 【
】
!
【。
!
! ?
】。
? 《 建设】单位(公《。。章,。)
?
【。年 月 ! 日
—
】 意 】见
《 ? : 监理单位【
:
】 :
!。 — ,
!
,
》。
— 《
】
【
】 监理单位!(公章)
【 》 年: ? 月 —日 :。。
】
意 】 : ,见
! 施工单—位
—
— —
》 , ,
》
】
【
】 ,
!
《 : ,
》。
】 施工单位(!公章)
】 — 【 ! ? — 年》 : 月 日】
:
附】表(一)
工程类!别及等级划分情【况填:表说明
!
《。 序号
】 ?工程类别 》
—一等 ?
二等 !
三【等
《 :
— 一
】 房屋 【
! 建:筑
】 工?程 :。
一般房!屋
】 建筑—工程:
28!层以上;36—米跨度以上(轻钢结!构除外);单—项工程建筑面—积30000平方米!以上
!14-2《8层;24-3【6米跨度(》轻钢结构除外);】单,项工程建筑面积【10000-3【00:00:平方米 《
1【4层以下;24米跨!度以下(轻》钢,结构除外);单项工!程建筑面积10【000平《方米以下
!
! 高耸构筑工程
!
》高度120》米,以上
!高度70-》120?米
》 ?高度70米以下 】
【
【住宅小?区工程
【 建筑》面积12万平方米】以上
!建筑:面积6-12万平方!米
【 建筑面积》。。6万平方米以下
!
》 :
二 】。
,
单独
!
!装饰
《
【装修
—。 ? 工程
】 装饰》装修工程
—
: 单项工程【合,同额1?000?万以上
》
单项【工程合同《额,。10:0-1000万元 !
《 单项工》程,合同额?100万元以下 】
《
》
幕—墙工程
【 单体建—筑幕:墙高度≧《50米或《面积≧6000平方!米 :。
—单体建筑幕墙高【度,<50米,且面积<!6000《平方米
—
【。
《
【 三
【 安?装
【 工程【
—。 水电安装工程 】
! 设备安装》工程
! 消防工》程
?
, 单项工程】合同:1000万元以上 !
单项】工程合同额》100万《-1000万元【
单项!工程合同《额10?0万元以下
【
】
《 四
】 土石?方工程
》
基坑开】挖深度5m以上【 ,
基坑开!挖,深度3-5m 【
: 基坑开挖】深度3m以下
!
! : 五
》 《地铁轻轨《工程:
《 : 各类地铁 —
? — 轻轨工程》
【 ,
》
— 六
】 :。。 桩基工程
! : ,不分等级 》
《
— : 七?
? 吊装工程 !
,。。
不分等级!
》
,
,
“以《。。上”:包括本数“》以下”不包括本【数
》
: