—附,件,1建设工程安—全监督备案申报表
!
监督备案号
!
档 《 案 号
】建,设工程安全监督【备案:
申
【 :报
表】
工程名称
】
?
建设单位】(申:报单位) ! 《 【 (—盖章)
申报!日期
《
【联, 系 人 】 :。 】 联《系电话
》
南京市建筑】安全:生产监?督,站制:申报说明
—
一、申《报程序
】 1、申《报,单位(建设单—位)到安监》站领取本《表按要求填》报,;申报资料须装【订成册在领取—施工许?可证或开工报告前】办结安全监督备案手!续
】 ,2、办理安全监【督备案时所提交的申!报资:料应为原件并—携带加盖公章的复印!件
【。 , 3、安监机构审】查建:设单:位提供的安全监【督备案资料符合条】。件的5日《内办理完备案—。手续:;资料不全或不【符,合条件的自收到备案!资料之日起》。5日内?。退,。。回备案资料》并说明理由
—。
》 4、未办—理安全监督备案【及不具备《安全生产《条件的不得擅自开工!
—▲ 建设工程—安全监督备案申【报表、建设工程【安全:监督通?知书均一《式四份?安监站、建设单【位、监理单位—、,施工:单位各一份
二、!填报说?明
》 , 1、工程类别【及,等级:划分见附表(一)
!
2、!项目专职安》全员配备应符合【建筑施工企业—。安全生产管理—机,构设:置及专职安全—。生,产管理人员》配备办法要求即总承!包单位1万m2【以下(或《工程合同价》在5千万元以下)工!程至少?1人;1-5万【m,2(或工程》合同价5千万元-1!亿元:)的工程《至少2人;5万m2!及以上(或工程【合同价1亿》元及以?上)的工《程至少?3人且按专业配备分!包单位专业》承包:单位应当配》备至少1人并根据所!。承担的分部分项工程!。的工程量和施工【危险度增加》;劳:务,分包单位施工—人员在50人以【下的应配备》1名50人》20:0人:应配备2名200】人及以上的应配备3!名以:上
? ?。 ?3、申报单位应如实!逐项:填写:本表各安全责任【主体:。单位名称应填写【全称;并对申报【材料的?。真实性负责
—
? 4、《建设单位、监理【单位及?施工单位对报—送的安全监督备案】资料的真实性—、,有效性及是否具备安!全监督备《案条件?签署意见并》加盖单位公章
建!设工程?安全监督《备案申?请书
《 《 , — , : :。 (安监机构【)
【今有我?单位建设《的 《 工《程按照?建设工?程安全生产管—理条例、建筑工程】施工:许可证管理办法、】建筑工程《安全生产监》督管理?工作导?则等相关规定现【携,下,列材料到你单位办】理工程安全监—督备案手续
【
:
?
序号 】
申【报资:料 :
,
《 证书(《。合,同)号
【
—
1
】
》建设:工程开工安全—生产条件《。审查表
!
】 , ,
》 2
!施工中标通知书(原!件,审核加盖公章的复】印件安监站留存) !
! ,
?
《。 《3
施!工合同(经》备案原件审核加【盖,。公,章的:复印件?安,监站留存)
【
【
! 《4
【 企业安《全生产许《可证(原件审—核、加盖公章的【复印件安监站—留存)
】 , :
:
】 ? ,5
?
》施工现场《安全管理网络及安全!技术措施方案(【经施:工单位审批》、现场总《监审查)
—
—
!
: 6
! 施工现场平面】布置图
—
【
! 7
】 :。 施工现场周—。边环境和《地下设施《情况交底《表
》
【 ,
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— 8 ?
工程项!目安全事故应急预】案(经施工单位审批!、现场总监审查【)
—
】
,
9!
《 ?。项,目经理安全生产知】识考核合格》证书(?原件)
】
】
,
?
: 1《0
》 : 专职安《全管理?人,员安全生产知识考核!合格证书(》原,件)
》 ?。
!
:
11
!
《。。。 危险性较大的分】部分项工程清单和】安全管理措施
】
】
—
—12
】 安全文明》施工措施费支付计划!。或凭证(经建设【、施工单位双方确认!。)
!
?
! 1?3
》 建《筑工程意《外伤害保险》协议和收费发票
!
—
】
14】
其他!需要的文件
! :
》
》工程概况及建设各方!责任主体基本情【况
【
,
》工程概况《
》 工程名称 【
》
】工程地点 》
》。
《
?
》 ?。 开竣工日》期
?
—
所属】区域
》
—
《
!工,程类别
!
工!程等级
【
— 建筑—。面积(?m,。2,)
】
《
】 ?工程造价 》
! 结构—层次
】。 (单体】工,程数量)《
? 》
安全】文明
— : 施工目标! ,
,
,
【
—
: 建》设单位
】 单位全称
】
,
! 组织机》构
— ? ?代码 ?
《
— 法定 —。。
】 代表人
!
【
《。。
《 项目负—责,人
【
手!机号码
【 《。
】。
,
单位【地址
—
【
【 , 监《理单位
! 单位全《称,
】
,
组织机构!。
:
!代码:
】
: : 资?质等:级
》 : ,
:
—
《 法定代表人 !
【
,
: 资《质证书?号
?
!。 : 手机?号码
【
《
】
项目总监!
】
,
? 证号
—。
》。
》 手机号码—
【
》
【 总监代表 】
: ?
— 证号《
《
! 手机号码
!
【
! 安全监》理人员
【
— 证号 【
:
】 手机号码
!
《
《
】 《安全监?理人员
—。
】 证号》
—
手!机号码
! ,
》
《
总包单!位
》 单《位全称
—
【 组织—机构
】 : 代《码
】
:
资质 】
— 等》。级 :
: ,
— ,
:
【 :法定代表人》
》 :
办】公电话
!
】。。手机号码 》
《。
】。
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》。 项目?经理
— :
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资—格,证号
【
《
: 手《机号码?
—
【
》 《专,职,安全:员
】 ,
《 证 号
【
】 《手机号?码
【
—
《
》
【 证 号
!
!手机号码
—。
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《。
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— 《
证】 号
【
— 手机》号码
《
? ?。
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】 证 —号
】
《 手《机号码
— 》
【
【专业承包单位
! 单位全称】
《 ?
组织!机构代码《
《 《。
—资质:
!。 等级
【 》
《
:
— , 法定?。代表人
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《 办公—电话
《
—
,
, 《手,机号码 《
【
【
? ? 项目经理
】
! 资格证》号
】
:。。
? 手机号码 【
】。
【
专职】安全:员
!
: 证 号
!
? ?
手【机号码
!
?
】
专职安】全员 ?
: :
!证 号
】 ,
《 : 手机号码 【
《
—
》
劳【务分包单位
】 单位全称 !
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! 组织机构代—码
【
】资质
《
】 等:级
!
》
!法定代表人》
? ?
— 办?公电话
》。
—
》 手机号码
!
【 ,
》
》项目经?理
】。
《 资格》证号
《
《。
《。 手机号【码
?
—。
《
《
专职安!全员 ?
?
! 证 号
—
,
】。。 , 手机《。号码 ?。
》
】 ,
:
《 专职安全员—
【
证】 号 ?。
《
《
手机号码!
:
!。
!。 :。专职安全员
! ?
【证 号
—
! :手机号码
!
!
?
?。 拟使《用起重机械设备【(场内机《动车辆)《情况
】
:
? 序》号
【 设备名称 —
,。
? 规格《型,号 :
—数,。量 :
? 备注
【
:。
:
,
《 : :1
【
】
《
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【
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2
】。
【
》
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》 《
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《 3:
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? ,
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4—
《 ?
:
【
【
, :。
】
—。 : 5 ?
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【
【 , :
【
】
:
是否符】合远程?监控安装条件
】
□—是 : 《 : 《 □否! ,
】
《 说明《满足:下,列条件之一》且工:期在6个月以上的建!筑工程?应设:置远程视《频监控系统》 ,
: , 】 《 1:、18层以》上高层建筑;— ,
? 【 《2、单体建筑—。面积达?。到100《00m2以上—或群体建筑面积达到!30000m—2 以上的房屋建】筑工程及工》业,厂房;
【 ! , 3、高度5—0,m以上的构筑物; !
: ? — 4、10【00m?2,以上(含1》000m2》)的深基《坑工程
!。
】
? 意 !见
》 【建设单位
! 我单位承—诺,所报:送,的工程安全》监督备案资料—真实:有效
】 —
》 ,
《
】
? —
?
【
】
!
,
—
?
】
【 》。建设单位(公—章)
! 年 【月 》日
》
—。
意 ! 见
》 》 监理单位
!
【
【
— ?
!
— 》
《。 》
— 《
》
— , 》监理单位(》公章)?
:
: 《 年 》 月 《 日
!
?。
,。
《 意 ? 见
! 施工】单,位
《
! , :
】
【 【
: : 《
》。 《
:
!
《。 《
— : : 施《工单:位(:公章)
— ! 】 《 》 ! 年 【月 日—
】
附表?(,一)
工程—。类别:及等级划分情况【填表说明
—
》
序号
!
,。 工程类别 !
一等 !
二等】
三】等 :
—
?
一
】
? 房屋 》
】 建筑
! 工程 【
一般】房屋
》 】建筑工程
! :28层以上;3【6米跨?度以上(轻钢结【构除外);单项工】程,建,筑,面积:300?00平方米以上 】
1【4-28层;24-!36米跨度(—轻钢结?构除:外,);单?项工程建筑面积【。10000-300!0,0平方米
! 14层》以下;24米跨度】以下:(轻:钢结构除《外,);单项工程建筑面!积1:0000平方—米以下
!
【 :高耸:构筑工程
】 :。 高度120米以】上
【 高度70-1【。20:米
》 , 高?度70米以下
!
》
— 住宅小区》工程
《
建筑面】积12万平方米【以上
!建,筑面积6-12万】平方米
【 建筑面积6万!平方米以下 —
!
二—
单独!
? , , 装饰】
:
? , 装《修
】 :工程
!装饰装?修工:程,
—。 单项工程合—同额1000万以上!
? 单项工程合!同额10《0-1?000万元
【
单项【工,程合同额100【万,元以下? ,
?
《
幕】。墙工程
【 单体建筑【幕,墙高度≧《50米?。或面积≧6》000平《方米:
— ,单体建筑幕墙高度<!50米?,且面积<6—000平方米
! ,
【
:
【 三
》
安装【
《 工程!
? ? 水电安装工—程
》 , 设【备安:装工程
》
消】。防工程?
》 单项《工程合同1》000万元》以上 ?
单项】工程合同额10【0万-10》00:万元
【 单项工》程合同额100【万元以下
】 ,
: ,
《。 四
【 ? 土:石方:工程
【 基坑开挖深【。度5m以上
【
》基坑开?挖深度3-5—m
基!坑,开挖深?度3m以下
!
! , 五
》 地铁—轻,轨工程
! 各类地铁
】 】轻,轨工:程 :
【
》
【 六?
桩基!工程
》 不分等级】
《 ,
【。 : 七
— 吊装工程【
》 不分等》级
?
?
“以上”】包括:本数“以下”—不包:括本数
】
,