附件1！建设工程安全监督备！。案申：报表
《
监督备》案号
档 【 案 号—
建设《工程安全监督备案
！
申
【。 ，报
：
表
工！程名称
—
《 ，。 建：设，。单，位(申报《。单位) ！ 《 》 ： （盖章）】
申报日期 ！
【 联 系 人 【 】 】联系电话
！。南京市？建筑安全生产监督】站制申报说明
！一、申报程序
】 ？ 1、申报单位（】建设单位《）到安监站领—取，本表按要求填报；】申报资料须装订成册！在领取施工许可【。证或开工《报告前？办结：安，全监督备案手续
！ 2、办！理安全监督备案【时所提交的》申，报资料应为》原，件并：携带加盖《公章的复印》件
！。3、安？监机：构审查？建设单位提供的安全！监督备案资》料，符合条？件，的5日？内办理完备案手续】；，资料不全或不—符合条件的自收到】备案资料之日起5日！。内退回备《案资料并说明理由】
： ？ 4、未—办理安全监》督备案及不》具备安全生产条件的！不得擅自开工
！ ， ▲ 建》设，工程：安全监督备案申【报表、建设工—程安全监督通知书均！一式：四份安监站》、建设单位》、监理单位、施【工单位各一份—
二、填报—说明
【 1、工《程类别？。。及等级划分见附表】（，一）
【 ， 2、项目—专职：安全员配《备应符合建筑—施工企业《安，全生：产管理？机构设置及》专职安全生产管理】人员：配备办？法要求即总承包单】。位1万m2以下（或！。工程合？同价在5千万元【以下）工程至少1】人；1-5万m2（！。或工程？合，同价5千《万元-1亿元）的】。工程至少2人；【。5万m2及》以上（或《工程合同价1—亿元及以上）的工】程至：。少3人且按专业配备！分包单位专业承包单！位应当配备至少【。1，人并根据所承担【。的，。分部分项工程的工程！量和施？工危：险度增加；劳务分】包单位施《工人员？在50人以下的应配！备1名50人—2，00：人应配备2名2【。00人？。。及以上的应配备【3名以？上
《 ， 3、申【。报，单位应如《。实逐项填写本表各】。安全责任主体单位名！称应：填写全？称；并对申》。报材料的真实性负】责
4】、建：设单：位，、监理单位及—施工：单位对？报送的安全监—督备案资料》的真实性、有效【性及是否具》备安全监督》备案条件《签署意见并加盖单位！公章
建》设工程安全监督备案！申请书
【 ： 】 ？ （安监机构）！
《 今有我单位建设！的 【工程按照建设工程】安，。全生产？管理条？例、建筑工程—施工许？可证管理办》法，、建筑工程安全生产！监，。督管理工作导则【等相关规定现携下列！材，料，到，你单位办《理，工程安？全监督备案手—续
！ 序号—
申】报资料
》。
》。证书（合同）号【
【
】1
《 ： 建设工》程开：工安全生《产，条件审查表
！ ：
】
《 2
！ ？施工中标通》知书（原件审核【加盖公章《的，复印件安监站留存】），
— ：
》
：
—。 3
！施工合同（》经，备案原件审核加盖】公章的？复，印件安？监站留存）
】 《。
【
】4 ：
企【业安全生产许可【证（原件审核、加盖！公，章，的复：印件安监站留存）】
【
》。
，。
！5
【 施工现场安全管理！。网络及安全》技术措？施方：案（经施工》单位审批、》现场：总监审查）
】
！
，
！6
【。。 施工现场平面布】置图
《。
—
】
，
？ 7
【。 ？施工现场周边环境和！地下设施情况交【底表：
《 《。
【
？ 《8
《 工程项目】安全事故应急预案（！经施工单位审—批、现场《总监：审查）
【 《
！
9
！。 ， 项目》经理安全生产知识】考核合格证书（【原件）
—
—。
？
，
— 10》
？ 专》职安全管理人员安全！生产：知识考核合格证书】（原：件）
】
？
！ ？ 11
— ： 危险性较—大的：分部分项工程清单和！安全管理措施 【
》
《。
—
《 12
【 安全文明施！工措：施费支付《计划或凭证(经建设！、施工单位》双方确认)
【
】
！ ？13：
建】筑工程意外伤害保】险协议和《收费发票《
— ：
《
《
—14
》。 其他需【要的文件 》
： ，
》
—
工程概况及建设】各方责任主》体基本情况
！。
工！。程概况
— 工》程名称
【
】 工程地点
】
【。
《
！开竣工日期
！ 《
《 所属区域
】
【
》。
？
工程类别！
》
！工程等级
！
— ： 建筑面积（m【2，）
】
！。。
《 工程《造，价
】
【结构层次
】 （】单体工程数量）
！
？
》 安全文【明
—。 ， 施工【。目标
】
？
【
，
建设【单，位
单！位全称 《。
，
！ ？。组织机构
【。 【 代码
！
《 《法定
》 ： 》。 代表人
！
【
，。
《
项目负】责人：
】
》 手机号《码
— ？
《
：
单！位地：址
？
《
【
【 监理单位—
单】位全称
》
！ 组织》机构
》 代！码
—
— 资质等—级 ：
【
：
？
】 法定代《表人
》 ，
》
》资质证书号
】 ？
《 手机号码】
？ 《
》
》。
， ， ， 项目总》监
【
《。 ， ： 证号 《
】
手机号】码
》 ：
】 ，
总】。监，代表
《
》
【证号：
】
，
手机号码！
：
《
—
》
，。 《安全监理人员—
《
》
， ： 证号《
】
手机】号码：
？
—
【
安【全监：理，人员
》
—
《 证号？
？。 《
《 手机号码
！
： 《
】
，
》总包单位《
— 单：位全称
】
《
组织机构！
【 ？。 代码
— 》
： 资》质 ：
？ 》 ， 等级 《
【
，
！。 ， 法定代表【人
— ？
，。
办—公电话
】
】 手机号码 —
【
：
】 项目经【理
《
！ 资？格证：号
《 ：
— 手机号码 】
】。
》 ，。
《 ， 专职安全员
！。。
》
《 证 》号
》 ，。
【 手机号码 【
【
，
【
！ 证》 号：
《
—。 ， ， 手机《号码
【
【
？
：
！ 证 号—
】。
手机号！码，
【
】
》
【 证 号 —
？ ，
】 手机号码
【
：
》
—
《 专《。业承包单位
！ 单《位全：称
—
《
？ 组织机构代码 ！
】
》资质：
】 ， ：等级
》 》
，
【
法【定代表人 》
《
！办公电？话
】
》 ， 手机号《码，
《
】
！。 项：目经理
】 ，。 ，
— 资格？证号
》
】 手机号码【
！。
《
】 专：职安全员
】 ： ：
，
证 【号
！
手机号！。码，
》
—
—
》专职安全员
！ ，
》。 证》 号：
》 ： ，
》 手机号《码
》 《
：
—
劳【务分包单位
！ ？单位全称《
【
组】织机构代码》
！
： 资质
【
：。 ？ 等级 【。
《
《
！ 法定代【表人
》
【 ： 办公电话
！ 《 ，
：。 手机号【码
【
】
》 ？项目经理
—
？ ？
，
： ： 资格证号
】
—
《 手：机号码？
？ ？ ，
：
《。
，
专！职安全员 》
—
【证 号
！
《。 手机号码 ！
： 《
】
【专，职安全员《 ，
】
《 证 号
！
《
手机号码！ ，
：。 ，。
》
！ 专职—。。安全员
！
》 证 号 【
》
】。手机号码
【
！
《
拟使】用，起重机？。械设备（《场内机动车辆）【情况
—。
】 ， 序号《
【设备名？称
规！格，型号
！数量
【 备注《
《
—
？ 1
》
？
】 ，
》 ？
！
—
》。 ，2
《 》
》
【
】 ，
—
？
？ 3
》。
《
》 ：
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》
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》 ，
》 ：4 ：。
：
【 《
】
】
《
— ？5
？。
？ ：
【
？ ？。
》
【。
：
】 是否符合》远程监控安装条件】
？ □是 ！ 】 【□否 ？。
《
《
说明满！足下：列条件之一》且工期？在6个月以上的建筑！工程应设《置远程？视频监控系统 【
！ 【1，、18层以上高【层建筑？； ：。
！ ， ？ 2、单体》建筑面积达》到10000m2】以，上或群体建筑面积达！到，30000m2【 以上的房屋建筑工！程，及工业厂房；
！。 — ？ ？3、高度50m以】上的构筑物；—
？。 ，。 ？ — ，。 ，4、100》0m2以上（含【1000m2）的】深基坑工《。程
】
！
意—。 见》
】 建设单—位
【 我：单位承？诺所报送的工—。程安全？监督备案《资料真实有效 【
？ ？
】
】 【
】
！
【。
！
！ ？
】。
？ 《 建设】单位（公《。。章，。）
？
【。年 月 ！ 日
—
】 意 】见
《 ？ ： 监理单位【
：
】 ：
！。 — ，
！
，
》。
— 《
】
【
】 监理单位！（公章）
【 》 年： ？ 月 —日 ：。。
】
意 】 ： ，见
！ 施工单—位
—
— —
》 ， ，
》
】
【
】 ，
！
《 ： ，
》。
】 施工单位（！公章）
】 — 【 ！ ？ — 年》 ： 月 日】
：
附】表（一）
工程类！别及等级划分情【况填：表说明
！
《。 序号
】 ？工程类别 》
—一等 ？
二等 ！
三【等
《 ：
— 一
】 房屋 【
！ 建：筑
】 工？程 ：。
一般房！屋
】 建筑—工程：
28！层以上；36—米跨度以上（轻钢结！构除外）；单—项工程建筑面—积30000平方米！以上
！14-2《8层；24-3【6米跨度（》轻钢结构除外）；】单，项工程建筑面积【10000-3【00：00：平方米 《
1【4层以下；24米跨！度以下（轻》钢，结构除外）；单项工！程建筑面积10【000平《方米以下
！
！ 高耸构筑工程
！
》高度120》米，以上
！高度70-》120？米
》 ？高度70米以下 】
【
【住宅小？区工程
【 建筑》面积12万平方米】以上
！建筑：面积6-12万平方！米
【 建筑面积》。。6万平方米以下
！
》 ：
二 】。
，
单独
！
！装饰
《
【装修
—。 ？ 工程
】 装饰》装修工程
—
： 单项工程【合，同额1？000？万以上
》
单项【工程合同《额，。10：0-1000万元 ！
《 单项工》程，合同额？100万元以下 】
《
》
幕—墙工程
【 单体建—筑幕：墙高度≧《50米或《面积≧6000平方！米 ：。
—单体建筑幕墙高【度，<50米,且面积<！6000《平方米
—
【。
《
【 三
【 安？装
【 工程【
—。 水电安装工程 】
！ 设备安装》工程
！ 消防工》程
？
， 单项工程】合同：1000万元以上 ！
单项】工程合同额》100万《-1000万元【
单项！工程合同《额10？0万元以下
【
】
《 四
】 土石？方工程
》
基坑开】挖深度5m以上【 ，
基坑开！挖，深度3-5m 【
： 基坑开挖】深度3m以下
！
！ ： 五
》 《地铁轻轨《工程：
《 ： 各类地铁 —
？ — 轻轨工程》
【 ，
》
— 六
】 ：。。 桩基工程
！ ： ，不分等级 》
《
— ： 七？
？ 吊装工程 ！
，。。
不分等级！
》
，
，
“以《。。上”：包括本数“》以下”不包括本【数
》
：
