》
附件四! 潍坊市建设工程质!量,检测机构备案申请表!
【 机构名称 !
?填报:日期年月日
一、!检测机构法》定代表?人声明
【
?
》
— 本人(法定!代表人)(》身份证号码》)郑重声明本机【构填报的潍坊市建】设工程质量》检测机构备案申请】。表及附件材料的【。全部内容《是真实的《无任何隐瞒和—欺骗行为并》承诺:如下
】 《。 一》、严格遵守》有关工?程建设的法》律、法规、强制【性标准和行业有【关规定
— 】 ,二、建立健全—质量、?安,全,管理体系以及相关】管理制度
】 》 三、》能够满足工程—建设需要专业资格符!合规定?要求人员做到持【证上岗保证人员在岗!在,位
! 《四、按规定上报有】关统:计数据
《
【 五、自【觉服从所在地建【设行政主管部—门的监督检查
】 【 六、按照【。有关:管理、考《核办法的规定接受】业务主管部门的监】。督考核
! ? , 七、加强内【部管理确保不—发生质量安全事故】
— —。八、妥善解决或积极!配合主管部门—解决工程建设中的矛!。盾纠:纷不发生信访—、上访事《件
? , 】 九、认《真,。履行企?业应当承担的社会】义务
— ? 承《诺,单位(签字盖章【)
:。
【 , ?年 月 日 【
—
!
二:、备案基本情况
】。
—
】 机—构名称
】 , 设立时间
【
【 《
,
— 机构地址
】 ?
! ? 联系电话
】 邮政编!码
! ?。
? 《 传真《
】电子邮箱
】
】
】资质证书编号
】 发【证机关
》
!
《 , ? 发证日期
【 有效】日期
?
《
》
【 工商营业执】照
》 注!。册,号
? 发【证机关
】
【
《 注册资金】
【 经济性质
—
,
》
—
, 计量认!证
】 证书号
!
: 发证机关!
!
】 , , 法定代表人
【。
, 》
《 《 职务?
》 : 职称
【
《 《
— 技术负》责,。。人
?
【
: 职务【。
【 ,职称
【
《
》 —在编人员《总数
】 专业技》。术人员数
】
!
— 中级职称人数【
— :高级职称人数
! ?
?。
】 仪器设备【
,
— : ?总台(套)数
【
: 仪器设备!固定
—。 资!产原值?(万元)
— :。
【。
!工作面积(m—2,)
《 : 房《屋建筑面积(—m2)
【
】
? 《 申请检测范围
】
? 《
!
三、【专,。业技术人员情况总表!。
,
:
】 ,
】 序号
】 姓名
! 性别
! 》 年龄
! 职务
》
》 学历《
】专业
?
— 职称
! 身?份证号码《
【 从事检测
! 工》作项目
《
《 从事检测
】
, : 工作—。年限
—
》 ,
,
四、主要【仪器设备(检测项目!)及其检定/—校准一览表
【
!
》 ? 检测项《目
【 , 主要仪器设备
! 名【称/型号/规格
】
? 技》。 术: 指 标
【 检定/】
》 ,。 校准机》构
【 有效《
? 日期【
》 ?自检/校项目
】 自检】/校规范《名称及?编号
?
【 备注
! (比对情【况)
!。
【 , ? :测量范围《
《 准确—。度等级/不确定【度
【
》
五、备案【申请审批情况
!
—
—。
— 现场?勘验意见
】 ? 》 审核人
】 【 , 年月日
】 :
》
? 《 资料审查—意见
》 ? ? 审—。核人
《 【 年月日
】 , ?
【
?。 审批意见】
】。 负责人签字!
【 (公【 章)?
,
》 年月】日
》
《
! ?备案:证明编?号
:
! :
》 , , ,有效期
《
? 年月—日,至年:月日
【
:
》
》 : 备注
【
!
六、?潍坊市建设工程【质量检?测机构备案证明
】
》
,
《。
》 备案证【明,。编,号
》 有》 效 期
! 年《 月 日《至年月日
】
!
— 机构名称
—
— 设立时间》。
—。
《
?
: 机构地址!
: , ?
!
》
】。联系电话
【 ? 邮政编码—
,
—
【 , 》。资质证书编号
【
: : , , 发证机《关
】
?
— , 计量认证【
【 证书号
!。。
【发证:机关
【
! 检测单!位备案检测范围
】
》
!。 ? 潍坊市工程【质量监督《站审:批意见
《。
】 负《责人签字
》
— ? :。(,公 章)
】 【 年:月日
!
:
《
, ? 备注
【 ?
》
?
?
,