第十四条　医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。

第十五条　立案应当符合下列标准：

    （一）有明确的违法嫌疑人；

    （二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；

    （三）属于本部门管辖。

    符合立案标准的，应当及时立案。

第十六条　行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。

    执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。

第十七条　除依据《行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。

    医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第十八条　医疗保障行政部门开展行政执法，可以采取下列措施：

    （一）进入被调查对象有关的场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料；

    （二）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

    （三）从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

    （四）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

    （五）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

    （六）法律、法规规定的其他措施。

第十九条　办案人员应当依法收集证据。证据包括：

    （一）书证；

    （二）物证；

    （三）视听资料；

    （四）电子数据；

    （五）证人证言；

    （六）当事人的陈述；

    （七）鉴定意见；

    （八）勘验笔录、现场笔录。

    立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。

    对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。

    证据经查证属实，作为认定案件事实的根据。

第二十条　办案人员在进入现场检查时，应当通知当事人或者有关人员到场，并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录，并由当事人或者有关人员以逐页签名或盖章等方式确认。

    无法通知当事人或者有关人员到场，当事人或者有关人员拒绝接受调查及签名、盖章或者拒绝以其他方式确认的，办案人员应当在笔录或者其他材料上注明情况。

第二十一条　收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印件或者抄录件，也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像。复制件、影印件、抄录件和照片、录像由证据提供人核对无误后注明与原件、原物一致，并注明取证日期、证据出处，同时由证据提供人签名或者盖章。

第二十二条　收集、调取的视听资料应当是有关资料的原始载体。调取视听资料原始载体有困难的，可以提取复制件，并注明制作方法、制作时间、制作人等。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。视听资料制作记录、声音文字记录同时由证据提供人核对无误后签名或者盖章。

第二十三条　医疗保障行政部门可以利用网络信息系统或者设备收集、固定违法行为证据。用来收集、固定违法行为证据的网络信息系统或者设备应当符合相关规定，保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。

    医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员，辅助办案人员对案件关联的电子数据进行调取。

    收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的，可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像等方式取证，并注明制作方法、制作时间、制作人等。

    医疗保障行政部门利用电子技术监控设备收集、固定违法事实的，证据记录内容应符合法律、法规的规定。

第二十四条　办案人员可以询问当事人及其他有关单位和个人。询问应当个别进行。询问应当制作笔录，笔录应当交被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏，应当允许其更正或者补充。涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。经核对无误后，由被询问人在笔录上逐页签名、盖章或者以其他方式确认。办案人员应当在笔录上签名。

第二十五条　为查明案情，需要对案件相关医疗文书、医疗证明等内容进行评审的，医疗保障行政部门可以组织有关专家进行评审。

第二十六条　医疗保障行政部门在收集证据时，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经医疗保障行政部门负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七个工作日内及时作出处理决定。

    情况紧急，需要当场采取先行登记保存措施的，执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取先行登记保存措施的，应当立即解除。

第二十七条　先行登记保存有关证据，应当当场清点，开具清单，由当事人和办案人员签名或者盖章。清单交当事人一份，并当场交付先行登记保存证据通知书。

    先行登记保存期间，当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。

第二十八条　对于先行登记保存的证据，医疗保障行政部门可以根据案件需要采取以下处理措施：

    （一）根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

    （二）可依法采取封存措施的，决定予以封存；

    （三）违法事实不成立，或者违法事实成立但不予行政处罚的，决定解除先行登记保存措施。

    逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

第二十九条　医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，无法以先行登记保存措施加以证据保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，应当经医疗保障行政部门负责人批准。

    情况紧急，需要当场采取封存等行政强制措施的，执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。

第三十条　医疗保障行政部门实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》规定的程序进行，并当场交付实施行政强制措施决定书和清单。

第三十一条　封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当及时书面告知当事人，并说明理由。

第三十二条　封存的资料应妥善保管，防止丢失、损毁、篡改和非法借阅；医疗保障行政部门可以委托第三人保管，第三人不得损毁、篡改或者擅自转移、处置。

第三十三条　有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定：

    （一）当事人没有违法行为；

    （二）封存的资料与违法行为无关；

    （三）对违法行为已经作出处理决定，不再需要封存；

    （四）封存期限已经届满；

    （五）其他不再需要采取封存措施的情形。

    解除封存应当立即退还资料，并由办案人员和当事人在资料清单上签名或者盖章。

第三十四条　医疗保障行政部门在案件办理过程中需要其他行政区域医疗保障行政部门协助调查取证的，应当出具书面协助调查函。被请求协助的医疗保障行政部门在接到协助调查函之日起十五日内完成相关协查工作。需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协查请求的医疗保障行政部门。

第三十五条　医疗保障行政部门应当依法以文字、音像等形式，对行政处罚的立案、调查取证、审核决定、送达执行等进行全过程记录，归档保存。

第三十六条　案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括以下内容：

    （一）当事人的基本情况；

    （二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；

    （三）调查认定的事实及主要证据；

    （四）违法行为性质；

    （五）处理意见及依据；

    （六）其他需要说明的事项。

第三十七条　有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：

    （一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；

    （二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

    （三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；

    （四）涉及重大公共利益的；

    （五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。

    法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。

第三十八条　法制审核的主要内容包括：

    （一）行政执法主体是否合法，行政执法人员是否具备执法资格；

    （二）是否具有管辖权；

    （三）案件事实是否清楚、证据是否充分；

    （四）定性是否准确；

    （五）适用依据是否正确；

    （六）程序是否合法；

    （七）处理是否适当；

    （八）行政执法文书是否完备、规范；

    （九）违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关；

    （十）其他需要合法性审核的内容。

第三十九条　法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：

    （一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；

    （二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；

    （三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；

    （四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；

    （五）认为有必要提出的其他意见和建议。

    行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。

第四十条　法制机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。

    行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。

第四十一条　根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。

    医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。

    拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。

    当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第四十二条　有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查，并制作案件中止调查决定书：

    （一）行政处罚决定必须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出；

    （二）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认；

    （三）因不可抗力致使案件暂时无法调查；

    （四）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查；

    （五）其他应当中止调查的情形。

    中止调查的原因消除后，应当立即恢复案件调查。

第四十三条　医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：

    （一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；

    （二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；

    （三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；

    （四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；

    （五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第四十四条　对下列情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚的案件，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定：

    （一）涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件；

    （二）调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件；

    （三）医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

    集体讨论应当形成讨论记录，集体讨论中有不同意见的，应当如实记录。讨论记录经参加讨论人员确认签字，存入案卷。

第四十五条　适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。

    因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长三十日。

    案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过六十日。

    案件处理过程中，检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

第四十六条　医疗保障行政部门作出的行政处罚决定应当按照政府信息公开及行政执法公示制度等有关规定予以公开。公开的行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效的，医疗保障行政部门应在三日内变更行政处罚决定相关信息并说明理由。

第四十七条　具有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，终止案件调查：

    （一）涉嫌违法的公民死亡（或者下落不明长期无法调查的）或者法人、其他组织终止，并且无权利义务承受人等原因，致使案件调查无法继续进行的；

    （二）移送司法机关追究刑事责任的；

    （三）其他依法应当终止调查的。

    对于终止调查的案件，已经采取强制措施的应当同时解除。