工程名称：                   标段：                      编号：

                                                                                  注：1 在选择栏中的“□”内作标识“√”。

                                                                                          2 本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，

                                                                                           发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

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